夏朝暉

(重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 400051)

factor

近年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡下行腔內(nèi)碎石術(shù)已成為輸尿管結(jié)石的首選治療措施[1]。鈥激光碎石術(shù)因其碎石效率高，適用性好，在臨床上已廣泛開展。鈥激光碎石術(shù)后為引流尿液、避免輸尿管狹窄，常留置雙J管，以減輕患者痛苦[2]。但在雙J管的實(shí)際使用中，也會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如反復(fù)血尿、膀胱刺激征、雙J管異位和腰痛等。本研究通過對輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行研究并結(jié)合Logistic回歸分析，以得出留置雙J管并發(fā)癥的危險因素，提高并發(fā)癥的防治水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年11月至2013年2月重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科進(jìn)行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，并在術(shù)后留置雙J管的患者153例。男88例、女65例，年齡23～84(34.9±7.5)歲；病程5 d至9個月，平均病程(1.4±0.3)個月；結(jié)石平均直徑(1.3±0.4) cm，結(jié)石位于左側(cè)70例、位于右側(cè)83例。所有研究對象在術(shù)前均經(jīng)過B型超聲、彩色超聲和腹部X線片等影像學(xué)檢查，診斷明確。

1.2手術(shù)方法 患者取截石位，采用硬膜外麻醉。選擇Wolf公司的7.5 F輸尿管鏡經(jīng)尿道、膀胱入輸尿管，找到結(jié)石并插入光纖。設(shè)定能量為1.0～1.5 J，頻率為10～12 Hz，行鈥激光碎石術(shù)。直徑在2 mm以內(nèi)的碎石經(jīng)沖洗即可排入膀胱，直徑>2 mm的碎石則可以鉗夾取出。術(shù)后留置雙J管和尿管，如果次日腹部X線片檢查提示輸尿管無結(jié)石殘留且雙J管放置無誤，則不進(jìn)行藥物干預(yù)；若腹部X線片檢查提示異?；蚧颊咭话闱闆r較差則囑患者口服抗生素或α受體阻滯劑。術(shù)后4～6周經(jīng)輸尿管鏡取出雙J管，并對出現(xiàn)的各項并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計與評估。

1.3影響因素分析 先建立危險因素分析模型，確定模型中的自變量，包括雙J管長度(≥26 cm、<26 cm)，留置時間(≥4周、<4周)，每日飲水量(>1200 mL、≤1200 mL)，有無藥物干預(yù)，患者年齡、性別，結(jié)石大小、部位和病程。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，危險因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P<0.05，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1留置雙J管患者并發(fā)癥情況 153例患者中，共有106例發(fā)生留置雙J管并發(fā)癥，發(fā)生率為69.3%。其中反復(fù)血尿47例(44.3%)，膀胱刺激征35例(33.0%)，腰痛18例(17.0%)，雙J管異位6例(5.7%)?；颊咦≡簳r間9～40 d，因并發(fā)癥患者平均住院時間延長3.9 d，但經(jīng)過治療，患者均痊愈出院。

2.2多因素分析結(jié)果 反復(fù)血尿的危險因素為雙J管長度≥26 cm、留置時間≥4周和每日飲水量≤1200 mL；膀胱刺激征的危險因素為雙J管長度≥26 cm、每日飲水量≤1200 mL和未有藥物干預(yù)；雙J管異位的危險因素為留置時間≥4周；腰痛的危險因素為雙J管長度≥26 cm。且雙J管長度這一因素在各項并發(fā)癥的回歸分析中P值最低，OR值最高，提示雙J管長度選擇不當(dāng)是出現(xiàn)并發(fā)癥最主要的危險因素(表1)。

表1 153例輸尿管鏡鈥激光碎石患者術(shù)后留置雙J管 并發(fā)癥Logistic回歸分析

3 討 論

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后留置雙J管的重要性不言而喻，但隨之而來的并發(fā)癥也不容小覷，各項并發(fā)癥延長了患者的住院和康復(fù)時間，增加了醫(yī)療費(fèi)用。國內(nèi)關(guān)于輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后留置雙J管并發(fā)癥的研究多局限于原因的討論，鮮有運(yùn)用多元回歸和多變量精確分析。本研究采用Logistic回歸分析，對其相關(guān)危險因素進(jìn)行探討。

3.1反復(fù)血尿的危險因素 反復(fù)血尿是最為常見的并發(fā)癥之一，祁偉[3]認(rèn)為血尿是由雙J管作為異物損傷輸尿管和膀胱黏膜所致，同時提出飲水能夠改善該癥狀；舒向暉等[4]報道1例患者提前拔出雙J管后血尿消失。本研究認(rèn)為，雙J管過長、留置時間過久和飲水不足是反復(fù)血尿的三大危險因素。雙J管本身對于機(jī)體的泌尿系統(tǒng)屬于外來異物，長度過長更是加重了對泌尿系統(tǒng)黏膜的傷害，造成充血水腫。留置時間過久則增加了黏膜暴露于傷害下的時間，飲水不足則無法起到內(nèi)沖洗的作用，也增加了血尿的風(fēng)險。

3.2膀胱刺激征的危險因素 膀胱刺激征常表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛與下腹不適。目前多數(shù)研究均支持雙J管過長使膀胱三角和后尿道受到刺激，從而引起膀胱刺激征[5]。施宗偉等[6]于雙J管置入前先測得輸尿管長度，再選用相應(yīng)長度的雙J管，降低了膀胱刺激征的發(fā)生率。雙J管過長是引起膀胱刺激征最危險的因素結(jié)果顯示。與上述文獻(xiàn)結(jié)果一致。羅順文等[7]、Deliveliotis等[8]均通過使用α受體阻滯劑證實(shí)了藥物干預(yù)能夠積極預(yù)防術(shù)后膀胱刺激征的發(fā)生。此外，飲水不足也是一個重要的危險因素。

3.3雙J管異位的危險因素 雙J管異位發(fā)生率并不高，表現(xiàn)為上移或下移。結(jié)合考慮這類患者的自身輸尿管長度，發(fā)現(xiàn)其輸尿管較長，雙J管相對較短，遠(yuǎn)端可能不在膀胱內(nèi)，導(dǎo)致雙J管出現(xiàn)上下移動。El-Faqih等[9]通過對患者雙J管留置情況的分析，提出留置時間≥6周的患者發(fā)生雙J管異位的可能性將顯著增加。本研究結(jié)果顯示留置時間≥4周是雙J管異位的危險因素，與上述文獻(xiàn)結(jié)果一致。

3.4腰痛的危險因素 腰痛多與雙J管刺激引起輸尿管痙攣以及膀胱內(nèi)尿液反流有關(guān)，腎盂壓力增大，出現(xiàn)酸脹疼痛癥狀[10]。雙J管選擇不當(dāng)是其主要原因，長度過長，對輸尿管黏膜的刺激越大?；貧w分析提示，雙J管長度≥26 cm是腰痛的危險因素，且其相對危險度高達(dá)10.982，相較于其他危險因素，這一指標(biāo)是最高的。

本研究僅以接受了輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的患者作為研究對象，按并發(fā)癥將其分為4個組，分別進(jìn)行多元回歸分析，得出了與各項并發(fā)癥相對應(yīng)的危險因素，本研究結(jié)果對于臨床防治并發(fā)癥更具有實(shí)際意義。

綜上所述，在臨床上應(yīng)針對以上危險因素，采取有效措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。首先要根據(jù)輸尿管的實(shí)際長度選擇適當(dāng)型號的雙J管，過長、過短都不宜，輸尿管長度=0.125×身高+0.5 cm[11]；腹部X線片上從第2腰椎到恥骨聯(lián)合上2 cm的距離或借助靜脈泌尿系統(tǒng)成像直接測得輸尿管長度[12]。在患者恢復(fù)良好的情況下提早拔管，以減少留置時間；使用α受體阻滯劑等藥物干預(yù)；加強(qiáng)宣教，囑患者增加飲水量。以上措施在防治輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后留置雙J管并發(fā)癥領(lǐng)域具有推廣價值。

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