于永波，王玉奎

(博興縣第二人民醫(yī)院藥劑科，山東 博興 256505)

已有研究證實(shí)，急性心肌梗死發(fā)病機(jī)制為多種因素誘發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，冠狀動(dòng)脈痙攣及血栓急性出現(xiàn)等[1]。近年來(lái)隨著我國(guó)人民飲食習(xí)慣改變及生活節(jié)奏加快，急性心肌梗死發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。歐洲心臟病協(xié)會(huì)指南推薦采用氯吡格雷與替羅非班聯(lián)合療法用于急性心肌梗死治療[2],但是對(duì)于氯吡格雷用量目前仍然存在爭(zhēng)議。本研究選取急性心肌梗死患者180例，分別采用常規(guī)劑量和高劑量氯吡格雷與替羅非班聯(lián)用治療，探討并比較兩者的臨床療效，為臨床治療劑量選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取博興縣第二人民醫(yī)院心內(nèi)科2010年5月至2012年1月收治急性心肌梗死患者180例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《急性心肌梗死診斷及治療指南》[3]臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，合并腦血管意外，血小板異常減少及藥物過(guò)敏者。入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為小劑量組和大劑量組，各90例。其中小劑量組中男51例，女39例，年齡55～72(63.5±7.1)歲，發(fā)病至入院時(shí)間6 h的32例，12 h的38例，24 h及以上的20例；大劑量組中男52例，女38例，年齡56～74(63.2±7.0)歲，發(fā)病至入院時(shí)間6 h的30例，12 h的39例，24 h及以上的21例。兩組患者在性別、年齡及發(fā)病至入院時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2預(yù)防方法 小劑量組患者采用氯吡格雷(賽諾菲安萬(wàn)特(杭州)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090)350 mg口服+替羅非班(杭州中美華東制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060265)靜脈滴注聯(lián)合治療；大劑量組患者采用氯吡格雷600 mg口服+替羅非班靜脈滴注聯(lián)合治療。其中替羅非班靜脈負(fù)荷量為0.4 g/(kg·min)×30 min，維持量0.1 g/(kg·min)。兩組患者療程均為4 d。

1.3觀察指標(biāo) 于用藥前及用藥4 d后采集患者外周靜脈血，采用德國(guó)美天旎公司生產(chǎn)Miltenyi流式細(xì)胞分析儀進(jìn)行可溶性CD40配體(soluble cluster of differentiation 40 ligand,sCD40L)水平檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)法定行血小板源性生長(zhǎng)因子-BB(platelet-derived growth factor-BB，PDGF-BB)水平檢測(cè)；動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)患者治療前后ST段下降幅度及缺血導(dǎo)聯(lián)個(gè)數(shù)。隨訪6個(gè)月，記錄患者再次發(fā)生心絞痛、心肌梗死及死亡例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后血漿sCD40L、PDGF-BB水平的比較 治療前，兩組患者血漿sCD40L、PDGF-BB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血漿sCD40L、PDGF-BB水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且大劑量組患者sCD40L、PDGF-BB水平均顯著低于小劑量組(P<0.05)(表1)。

2.2兩組患者治療前后ST段下降幅度及缺血導(dǎo)聯(lián)個(gè)數(shù)的比較 治療前，兩組患者ST段下降幅度及缺血導(dǎo)聯(lián)個(gè)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者ST段下降幅度及缺血導(dǎo)聯(lián)個(gè)數(shù)較治療前均顯著降低，且大劑量組ST段下降幅度及缺血導(dǎo)聯(lián)個(gè)數(shù)均顯著低于小劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 兩組急性心肌梗死患者治療前后血漿sCD40L、PDGF-BB水平的比較

組別例數(shù)sCD40L治療前治療后tPPDGF-BB治療前治療后tP小劑量組90312.1±47.2194.5±33.42.0960.0382985.5±752.82564.2±623.62.0250.042大劑量組90307.8±45.6150.3±26.92.4590.0142957.1±739.42071.7±577.82.6880.007t1.6572.1671.7132.073P0.1480.0320.1050.040

sCD40L：可溶性CD40配體；PDGF-BB：血小板源性生長(zhǎng)因子

表2 兩組急性心肌梗死患者治療前后ST段下降幅度及缺血導(dǎo)聯(lián)個(gè)數(shù)的比較

組別例數(shù)ST段下降幅度(mm)治療前治療后tP缺血導(dǎo)聯(lián)個(gè)數(shù)(個(gè))治療前治療后tP小劑量組902.13±0.780.65±0.142.3780.0195.20±2.582.86±0.872.1250.037大劑量組902.08±0.750.33±0.092.7930.0055.16±2.471.74±0.482.6790.008t1.4572.2531.6812.290P0.1870.0290.1130.027

2.3兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況的比較 大劑量組患者心絞痛再發(fā)、心肌梗死再發(fā)及病死率均低于小劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組急性心肌梗死患者心臟不良 事件發(fā)生情況的比較 [例(%)]

3 討 論

急性心肌梗死為急性冠狀動(dòng)脈綜合征的一種，主要因血小板異常激活，炎性反應(yīng)及機(jī)械應(yīng)力誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂所致；其中冠狀動(dòng)脈炎性反應(yīng)被認(rèn)為是導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征中血小板異常激活，釋放Ⅱ型跨膜蛋白CD40L，其水平增高易誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)出現(xiàn)，可作為早期診斷心肌梗死及評(píng)價(jià)預(yù)后的重要生化指標(biāo)之一[4]。PDGF作為經(jīng)典促細(xì)胞分裂劑，具有強(qiáng)效血管平滑肌生成刺激作用；異常激活的血小板是引起血漿PDGF水平升高的主要因素；PDGF水平上升可提高急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。

替羅非班是一種經(jīng)典GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，作用機(jī)制為依靠精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸序列競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合GPⅡb/Ⅲa位點(diǎn)，抑制凝血因子Ⅰ活性，減少血小板聚集、黏附；同時(shí)其保護(hù)血管內(nèi)皮，穩(wěn)定粥樣斑塊及改善心肌灌注作用亦被證實(shí)[6]。

噻吩吡啶衍生物氯吡格雷本身無(wú)抗血小板活性，主要通過(guò)肝臟代謝物2-氧基-氯吡格雷水溶，結(jié)合血小板ADP受體，阻斷血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活性發(fā)揮功效[7]。國(guó)際常規(guī)推薦氯吡格雷用量為300～350 mg，但是抗血小板藥物個(gè)體差異性較大，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療患者心肌缺血發(fā)生率依然較高[5,7]。故更大劑量氯吡格雷治療方案開(kāi)始在臨床得到應(yīng)用，已有研究顯示，大劑量氯吡格雷應(yīng)用可有效降低心肌缺血及再梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥并無(wú)明顯增加[8]。本研究中大劑量組患者心絞痛再發(fā)、心肌梗死再發(fā)及病死率均明顯低于小劑量組，與已有報(bào)道[9]相一致。同時(shí)大劑量組患者治療后血漿sCD40L、PDGF-BB水平，ST段下降幅度及缺血導(dǎo)聯(lián)個(gè)數(shù)等改善程度均顯著優(yōu)于小劑量組(P<0.05)，說(shuō)明大劑量氯吡格雷在提高急性心肌梗死患者近遠(yuǎn)期療效方面優(yōu)勢(shì)明顯。

綜上所述，大劑量氯吡格雷與替羅非班聯(lián)用治療急性心肌梗死較常規(guī)劑量可有效改善心肌缺血，減少心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于提高臨床療效。

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