王 偉,耿達(dá)偉,曹滬春,孫 云,章良慶

(蕪湖市第一人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 蕪湖 241000)

近年來，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)已成為腔道泌尿外科最為常用的術(shù)式之一[1]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，盡管TURP術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率無明顯改善[2]，但TURP憑借創(chuàng)傷小、痛苦少、住院時間短的優(yōu)點(diǎn)，已成為國際上治療合并下尿路癥狀良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia,BPH)的常用療法[3]。因患者年齡大、慢性內(nèi)科疾病多，或手術(shù)操作不規(guī)范等原因，TURP圍術(shù)期常出現(xiàn)并發(fā)癥，其中尿路感染最為常見，發(fā)生率約為19%[4]，影響手術(shù)治療效果及預(yù)后。因此，分析TURP術(shù)后可能造成尿路感染的相關(guān)危險因素，探討降低其發(fā)生率的防治措施具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集蕪湖市第一人民醫(yī)院泌尿外科2009年12月至2013年1月收治的接受TURP的BPH患者570例，年齡52～83(65.2±9.7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)過臨床癥狀、體征和超聲檢查，有明顯手術(shù)指征且術(shù)后病理結(jié)果確認(rèn)為BPH。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并尿道狹窄、膀胱結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②前列腺癌，或既往有盆腔、尿道手術(shù)史。

1.2方法 TURP術(shù)后尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢查，評判標(biāo)準(zhǔn)參考2011版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊》[5]。收集并分析可能與TURP術(shù)后發(fā)生尿路感染密切相關(guān)的臨床資料，主要包括：患者手術(shù)時年齡、術(shù)者年資、術(shù)前是否預(yù)防性使用抗生素、術(shù)前是否有尿潴留、術(shù)前是否有基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病等)、手術(shù)時間及術(shù)后留置導(dǎo)管時間。綜合考慮我院泌尿外科醫(yī)師完成TURP例數(shù)及從事泌尿外科工作年資情況分為高年資(臨床手術(shù)病例>100例且臨床工作時間>5年)與低年資(臨床手術(shù)病例<100例或臨床工作時間<5年)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，危險因素分析采用非條件多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1TURP術(shù)后并發(fā)尿路感染單因素分析 570例BPH患者TURP術(shù)后發(fā)生尿路感染者86例，尿路感染發(fā)生率為15.1%。年齡>65歲、術(shù)者年資較低、合并糖尿病、術(shù)前有尿潴留而行導(dǎo)尿術(shù)，術(shù)前未預(yù)防性使用抗生素、手術(shù)時間>1 h及術(shù)后留置導(dǎo)管時間>6 d者發(fā)生尿路感染率較高(表1)。

表1 TURP術(shù)后并發(fā)尿路感染單因素分析 [例(%)]

2.2TURP術(shù)后并發(fā)尿路感染非條件多因素Logistic回歸分析 合并糖尿病、因尿潴留行導(dǎo)尿術(shù)、留置導(dǎo)管時間>6 d是導(dǎo)致TURP術(shù)后尿路感染發(fā)生的危險因素，而預(yù)防性應(yīng)用抗生素則是保護(hù)因素，可降低術(shù)后尿路感染發(fā)生率(表2)。

表2 TURP術(shù)后并發(fā)尿路感染非條件多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1TURP術(shù)后并發(fā)尿路感染危險因素分析 TURP是治療有臨床癥狀BPH的重要方法。在歐美等發(fā)達(dá)國家TURP占BPH手術(shù)治療的95%[6]，可取得較好的近期與遠(yuǎn)期療效。但術(shù)后10%～20%的尿路感染發(fā)生率深深困擾著臨床醫(yī)師[7]。本組570例BPH患者TURP術(shù)后尿路感染發(fā)生率為15.1%(86例)，并統(tǒng)計(jì)出術(shù)前合并糖尿病、術(shù)前因尿潴留行導(dǎo)尿術(shù)、留置導(dǎo)管時間過長是導(dǎo)致TURP術(shù)后尿路感染發(fā)生的危險因素，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素則是保護(hù)因素。

3.2尿潴留 存在于正常人膀胱或尿道表面的細(xì)菌通常會隨著尿液排出，一般不會侵襲機(jī)體。但尿潴留后，尿液流速明顯減慢或停滯，細(xì)菌易停留于膀胱或尿道，進(jìn)而侵襲機(jī)體，殘留尿液為細(xì)菌生長提供了營養(yǎng)來源，細(xì)菌大量繁殖后感染尿路。盡管改良的無菌導(dǎo)尿術(shù)是當(dāng)前解決老年BPH合并急性尿潴留排尿困難的有效手段，但其仍會引起尿路感染[8]。

3.3術(shù)前合并糖尿病 對糖尿病BPH患者進(jìn)行TURP治療，術(shù)后易發(fā)生尿路感染的原因可能是糖尿病患者機(jī)體防御機(jī)制缺陷、泌尿道細(xì)胞因子分泌障礙、血糖及蛋白質(zhì)代謝紊亂、周圍神經(jīng)病變[9]。糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，機(jī)體防御能力、免疫力低下，含糖量高的尿液利于細(xì)菌繁衍生殖；糖尿病患者體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝加速，而合成功能減弱，進(jìn)一步降低了抵抗力及修復(fù)能力[10]；周圍神經(jīng)病變?nèi)菀讓?dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，降低尿液排出能力，引起尿潴留[11]。因此，應(yīng)警惕BPH合并糖尿病的患者，術(shù)前合理控制血糖，對降低TURP術(shù)后尿路感染具有重要意義。

3.4術(shù)后留置導(dǎo)管時間 手術(shù)時間對TURP術(shù)后尿路感染具有一定影響，麻醉破壞了機(jī)體內(nèi)環(huán)境，手術(shù)本身也具有一定的創(chuàng)傷。Liao等[12]報(bào)道手術(shù)時間及麻醉時間越短，術(shù)者操作越熟練規(guī)范，帶給患者的創(chuàng)傷越小，可降低術(shù)后感染風(fēng)險。泌尿系統(tǒng)在正常生理?xiàng)l件下應(yīng)是無菌的，在導(dǎo)尿管的插入過程中，稍有不甚就可能損傷尿道黏膜，破壞尿道內(nèi)正常的生理環(huán)境，導(dǎo)致細(xì)菌侵入，繼而發(fā)生尿路感染。導(dǎo)尿管長時間留存于尿道內(nèi)，則能降低尿道上皮組織的防御能力，細(xì)菌逆行至泌尿系統(tǒng)也能引起尿路感染。

3.5預(yù)防性使用抗生素 術(shù)前合理的預(yù)防性使用抗生素可降低TURP術(shù)后尿路感染的發(fā)生，這可能與預(yù)防性使用抗生素控制無癥狀菌尿有關(guān)[13]。無癥狀菌尿又稱隱匿性菌尿，是一種無尿路感染癥狀，連續(xù)兩次中段尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)>108CFU/L，且兩次菌種相同。無癥狀菌尿發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，住院患者發(fā)病率高達(dá)15%～50%，這些患者中約有10%在1周內(nèi)發(fā)展為有癥狀的尿路感染，患者表現(xiàn)出發(fā)熱、菌尿、恥骨上下不適及急性腎盂腎炎等[14]。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，堅(jiān)持用藥的合理性、有效性，重視個體化治療，可抑制無癥狀菌尿患者體內(nèi)細(xì)菌的滋生，降低細(xì)菌所致的尿路感染發(fā)生率。

綜上所述，術(shù)前合并糖尿病、尿潴留、留置導(dǎo)管時間>6 d是導(dǎo)致TURP術(shù)后尿路感染發(fā)生的危險因素，而合理控制患者血糖，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，縮短導(dǎo)管留置時間，盡早拔除導(dǎo)尿管可減少TURP術(shù)后尿路感染的發(fā)生。

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