趙軍華，黃志遠(yuǎn)，李 華，蘇達(dá)明，歐陽林蔚，靳朝國，李大廉

(荊州市第三人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434000)

股骨遠(yuǎn)端骨折可發(fā)生于各年齡段，其在骨科中并不罕見，占所有骨科手術(shù)的4.3%～6.7%[1]，其骨折部位結(jié)構(gòu)特殊，具有骨折多為粉碎性并伴有骨質(zhì)壓縮或缺損、穩(wěn)定性差、固定困難等特點(diǎn)。Salas等[2]稱股骨遠(yuǎn)端骨折會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)面造成損害以及改變下肢負(fù)重軸線，治療難度較大；另外術(shù)后常發(fā)生愈合不良、畸形愈合和切口感染等，是公認(rèn)的難治性骨折之一。隨著內(nèi)固定技術(shù)和材料的發(fā)展，治療股骨遠(yuǎn)端骨折的方法不斷更新；選擇合適的內(nèi)固定物及固定方式對(duì)患者術(shù)后骨折愈合、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要作用。本研究對(duì)采用不同內(nèi)固定物治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行臨床分析，探討鎖定加壓鋼板和逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)缺點(diǎn)，以期為臨床選擇合適內(nèi)固定方式提供一些參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年4月至2012年4月在荊州市第三人民醫(yī)院骨科接受治療的58例股骨遠(yuǎn)端骨折患者病例資料，男32例、女26例，年齡18～73(38.5±7.3)歲。致傷原因：交通傷21例，高空墜落15例，摔傷13例，重物砸傷9例；其中左側(cè)骨折35例，右側(cè)骨折23例。受傷至入院時(shí)間2～11(7.3±3.5) h。骨折按照國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)[3](AO/ASIF)分類方法分為A1型13例，A2型18例，A3型10例；C1型7例，C2型4例，C3型6例。58例患者均為新鮮骨折，開放性骨折2例，閉合性骨折56例；其中30例為單純股骨遠(yuǎn)端骨折，28例為多發(fā)傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AO分型為A型或C型骨折；②采用鎖定加壓鋼板或逆行髓內(nèi)釘治療；③取得患者知情，并簽署知情同意書；④所有患者均獲得隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①股骨遠(yuǎn)端B型骨折患者；②對(duì)手術(shù)無法耐受者；③合并有精神疾病或嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。將58例患者根據(jù)硬幣投擲法分為鋼板組23例和髓內(nèi)釘組35例，兩組患者性別、年齡、AO/ASIF分型、受傷至入院時(shí)間等一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2手術(shù)方法 所有患者入院后進(jìn)行為期1周左右的脛骨結(jié)節(jié)牽引，常規(guī)給予脫水藥、利尿藥；術(shù)前完成相關(guān)檢查。手術(shù)采用全身麻醉或硬膜外麻醉，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒后并鋪無菌手術(shù)巾。鋼板組采用鎖定加壓鋼板：患者取平臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)至40°～55°，同側(cè)腘窩部用枕墊墊高，對(duì)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)做一切口，將皮膚和皮下組織切開后，股外側(cè)肌鈍性分離并向兩側(cè)牽拉，充分暴露骨折端，在C型臂X線機(jī)監(jiān)控下將關(guān)節(jié)面復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定髁骨折塊，將髁間骨折轉(zhuǎn)化為髁上骨折；選擇尺寸合適的鎖定加壓板將骨折處固定，并于C型臂X線機(jī)下透視滿意。髓內(nèi)釘組行逆行髓內(nèi)釘固定：患者取仰臥位，墊枕屈曲膝關(guān)節(jié)于40°～55°，在髕骨內(nèi)側(cè)做一切口，并顯露髁間窩；在C型臂X線機(jī)監(jiān)控下在后交叉韌帶的起點(diǎn)上方約1.0 cm處插入導(dǎo)針；再將骨折端復(fù)位后，選擇合適大小的股骨逆行髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針方向置入，在遠(yuǎn)、近端用定位器鎖釘固定，安放釘帽，C型臂X線機(jī)下透視滿意。術(shù)后兩組患者均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；若內(nèi)固定牢固，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，1周后逐漸開始無負(fù)重地下行走，8周左右開始部分負(fù)重；要求患者定期門診復(fù)查，根據(jù)X線檢查骨折愈合情況。

表1 兩組股骨遠(yuǎn)端骨折患者一般資料比較

a:為χ2值;b:為t值;c:為Z值

1.3觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間。②采用膝關(guān)節(jié)Kolment評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲>120°，無畸形或疼痛，下肢縮短<1 cm為優(yōu)；膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲>90°，偶有疼痛，但無畸形，下肢縮短<2 cm；可：膝關(guān)節(jié)屈曲>60°，伴有輕微疼痛，畸形<10°，下肢縮短<3 cm為良；膝關(guān)節(jié)屈曲<60°，常伴有疼痛或持續(xù)性疼痛，畸形>10°，下肢縮短>3 cm為差。③記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)一般情況比較 與鋼板組相比，髓內(nèi)釘組術(shù)中出血量顯著減少，手術(shù)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間也明顯縮短(P<0.05)，兩組間骨折愈合時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表2 兩組股骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)一般情況比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)骨折愈合時(shí)間(周)完全負(fù)重時(shí)間(周)鋼板組 23164.7±27.4479.5±89.313.2±3.711.4±3.9髓內(nèi)釘組35123.2±18.6381.3±76.812.8±2.19.4±2.6t6.8804.4650.5252.347P0.0000.0000.6020.022

2.2兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 以最后1次隨訪作為終點(diǎn)，按照膝關(guān)節(jié)Kolment評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，鋼板組術(shù)后優(yōu)良率為69.57%，髓內(nèi)釘組為88.57%，髓內(nèi)釘組顯著高于鋼板組，兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Zc=2.134,P=0.033)(表2，圖1、圖2)。

表2 兩組股骨遠(yuǎn)端骨折患者膝關(guān)節(jié) 功能恢復(fù)情況比較 [例(%)]

圖1 鋼板組治療前后X線表現(xiàn)(患者男，23歲) 圖1-a，圖1-b顯示術(shù)前X線檢查為左部股骨遠(yuǎn)端骨折；

圖2 髓內(nèi)釘組治療前后X線表現(xiàn)(患者男，35歲) 圖3-a，圖3-b顯示術(shù)前X線檢查為右部股骨遠(yuǎn)端踝上螺旋形骨折；

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 鋼板組術(shù)后有2例發(fā)生切口感染，2例骨折不愈合，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形延遲愈合4例；髓內(nèi)釘組切口感染1例，骨折不愈合1例，無膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形延遲愈合3例；髓內(nèi)釘組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于鋼板組(χ2=9.616,P=0.002)(表2)。

表3 兩組股骨遠(yuǎn)端骨折患者 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 [ 例(%)]

3 討 論

股骨遠(yuǎn)端骨折多由暴力損傷所致，周圍肌肉牽拉常導(dǎo)致的骨折移位明顯。臨床上治療股骨遠(yuǎn)端骨折方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種，其中以手術(shù)內(nèi)固定為主。但是股骨遠(yuǎn)端的髓腔較大，且離膝關(guān)節(jié)較近，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因術(shù)后內(nèi)固定效果不佳而致關(guān)節(jié)畸形時(shí)有報(bào)道[5]。隨著各種內(nèi)固定器械的問世，極大地豐富了臨床治療的選擇；但各種器械均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，如何選擇合適的內(nèi)固定方式和內(nèi)固定物依然是臨床醫(yī)師需要面臨的問題。

鎖定加壓鋼板是側(cè)方內(nèi)固定物，它通過加壓的鎖定螺釘將骨折端復(fù)位固定，相比較于其他固定方式，加壓鎖定鋼板能夠獲得較好的穩(wěn)定性[6]，對(duì)于骨質(zhì)疏松或長段骨折的患者更適用。廖春來等[7]也證實(shí)，在假體周圍股骨髁骨折固定中，加壓鎖定鋼板能夠讓患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，治療的效果也更好。但是,由于骨折端受到周圍肌群的牽拉，因此對(duì)股骨力線恢復(fù)方面存在局限型；此外當(dāng)患者伴有股骨內(nèi)側(cè)骨缺損時(shí)，將會(huì)顯著增加術(shù)后畸形愈合的發(fā)生率[8]。髓內(nèi)釘是一種中心型內(nèi)固定方式，與其他固定方法相比，其內(nèi)固定與股骨力線更接近，也更符合生物力學(xué)特征。Bible等[9]稱髓內(nèi)釘也可以取得良好的內(nèi)固定穩(wěn)定性，且患者術(shù)后即可以進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。另外髓內(nèi)釘通過導(dǎo)針插入，避免對(duì)骨折端軟組織的過度剝離，對(duì)骨折端的血管破壞小，術(shù)后愈合更快。

本研究對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折患者分別采用鎖定加壓鋼板和逆行髓內(nèi)釘治療，結(jié)果顯示髓內(nèi)釘組術(shù)中出血量顯著少于鋼板組，手術(shù)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間顯著少于鋼板組。逆行髓內(nèi)釘以經(jīng)皮導(dǎo)針插入為主，無需大面積切口皮膚組織，因此術(shù)中出血量較少[10]。另外,髓內(nèi)釘操作相對(duì)簡單，操作者容易掌握手術(shù)要點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短。負(fù)重時(shí)間縮短提示髓內(nèi)釘組患者術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)程度更好，骨折愈合時(shí)間也明顯縮短，這與楊康華等[11]報(bào)道的結(jié)論一致。Eskelinen等[12]稱股骨遠(yuǎn)端骨折屬于膝關(guān)節(jié)周圍骨折，關(guān)節(jié)面復(fù)位、內(nèi)固定穩(wěn)定性、股骨力線與關(guān)節(jié)功能預(yù)后密切相關(guān)。本研究按照Kolment評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示髓內(nèi)釘組優(yōu)良率顯著高于鋼板組(88.57% vs 69.57%)，提示逆行髓內(nèi)釘療效較加壓鋼板更佳。這是因?yàn)樗鑳?nèi)釘偏心性固定符合生物力學(xué)的要求，股骨力線恢復(fù)更佳精確，從而降低術(shù)后骨折移位的發(fā)生。但是，需要認(rèn)識(shí)到對(duì)于有假體周圍骨折的患者，鎖定加壓鋼板能夠有效保護(hù)假體，從這一觀點(diǎn)出發(fā)，加壓鋼板的效果更好[13]。本研究中，鋼板組有4例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，而髓內(nèi)釘組未出現(xiàn)此類并發(fā)癥；這是因?yàn)樗鑳?nèi)釘是中心型內(nèi)固定方式，能夠在股骨解剖軸線部位起到固定作用，術(shù)后股骨不易發(fā)生移位，且對(duì)肢體長度也能起到保護(hù)作用。李景偉等[14]也證實(shí)，逆行髓內(nèi)釘縮短了骨折移位時(shí)的杠桿力臂，使股骨內(nèi)、外翻所致成角畸形的發(fā)生率更低。但是，髓內(nèi)釘組仍有3例出現(xiàn)疼痛，雖然均屬于中度，且后期自行消失，需要引起重視。分析可能與插入導(dǎo)針時(shí)遺留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨碎屑有關(guān)，因此選擇合適尺寸的髓內(nèi)釘，并細(xì)致沖洗膝關(guān)節(jié)囊在內(nèi)固定操作時(shí)非常重要。

綜上所述，逆行髓內(nèi)釘在治療股骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)出血量更少，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳，且并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低，值得臨床推廣。

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