張 欣
(保定第一中心醫(yī)院肛腸外科,河北 保定 071000)
腹腔內(nèi)粘連是由腹部手術、感染性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥等引起的一種腸機械性與動力性同時存在障礙的粘連,最常見于腹部手術后,且手術次數(shù)越多,粘連越嚴重[1]。腹腔內(nèi)粘連患者由于嘔吐及進食障礙等原因,常伴有低鉀、低鈉血癥等病理生理改變,且腸粘連導致相應的腸管發(fā)生牽扯、扭曲,腸腔不同程度狹窄,從而易轉(zhuǎn)化成機械性腸梗阻,甚至腸壞死[2]。臨床多采用開腹手術及腹腔鏡腸粘連松解術治療腹腔內(nèi)粘連,因腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、患者恢復快而廣泛用于腹腔內(nèi)粘連的臨床治療[3]。本研究對比開腹手術及腹腔鏡手術治療腹腔內(nèi)粘連的療效,現(xiàn)報道如下。
1.1一般資料 選擇2012年10月至2013年11月保定第一中心醫(yī)院收治的腸粘連患者64例,患者均有腹部手術史,并明確診斷為粘連性腸梗阻,患者入院時肛門停止排便排氣,并有嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀,X線片檢查可見小腸液氣平面。排除絞窄性腸梗阻、合并腹腔腫瘤及術后6個月的腸梗阻患者。依據(jù)手術方式的不同將64例患者分為開腹手術組和腹腔鏡組,每組32例。開腹手術組中男18例、女14例,年齡28~75(48.6±4.2)歲,病程3個月至8年,平均(4.5±1.2)年;腹腔鏡組中男19例、女13例,年齡27~70(48.1±5.1)歲,病程3個月至8年(4.5±1.2)年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般情況的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準,且患者知情同意,并簽署知情同意書。
1.2治療方法 腹腔鏡組采用腹腔鏡腸粘連松解術治療。全身麻醉下施行手術,術前根據(jù)腹部立位平片及原切口部位估計粘連位置,然后在臍平面距原切口5.0 cm的左側(cè)或右側(cè)做長1 cm的觀察孔,并建立氣腹,維持腹內(nèi)氣壓10~15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),然后抬高粘連處,使腸管下墜,便于操作。置入腹腔鏡并探查腹腔。鏡下探查后根據(jù)粘連程度及粘連范圍確定輔助孔、操作孔,行腸粘連松解術治療。盡量避免損傷腸管,以無損傷鉗牽引粘連組織,粘連組織具有一定張力后分離。分離時只將引起梗阻的粘連分開即可。分離過程中遵循“寧傷腹壁,勿傷腸管”的原則進行。因束帶粘連導致的腸梗阻患者,切除束帶;腸管與腸管間的粘連,分離剪分離;小腸與腹壁粘連成角或小腸、網(wǎng)膜與腹壁粘連的患者,給予電鉤分離。術中注意更換交替使用腹腔器械,從多角度松解粘連。術后仔細檢查腸管有無損傷,然后用生理鹽水反復沖洗腹腔、創(chuàng)面,切口涂透明質(zhì)酸鈉防止再度粘連,常規(guī)放置引流管引流。開腹手術組患者給予開腹腸粘連松解術治療,按常規(guī)方法開腹行腸粘連松解術。
1.3觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、住院時間、術后腸蠕動恢復時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況等。
2.1兩組腸粘連患者手術情況的比較 腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、術后腸蠕動恢復時間均顯著少于開腹手術組(P<0.05),術后進行鎮(zhèn)痛的例數(shù)顯著少于開腹手術組(P<0.05)(表1)。
表1 兩組腸粘連患者手術情況的比較
2.2兩組腸粘連患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 腹腔鏡組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于開腹手術組(χ2=4.286,P<0.05)(表2)。
表2 兩組腸粘連患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較
腹腔內(nèi)粘連是腹膜受刺激或損傷后的自衛(wèi)反應,為全身穩(wěn)定系統(tǒng)的生物性過程[4],多由纖維蛋白沉積于腹膜表面,未能完全溶解吸收所致。常見病因有腹膜損傷、腹腔內(nèi)殘留異物、漿膜暴露與積血及組織缺血等[5]。手術治療不當可導致粘連加重或新發(fā)粘連。目前臨床多主張行手術治療腹腔內(nèi)粘連,常用的手術方式有開腹粘連松解術及腹腔鏡粘連松解術[6]。
腹腔鏡粘連松解術較傳統(tǒng)開腹粘連松解術具有如下優(yōu)勢:①腹腔鏡粘連松解術術中出血量顯著少于開腹手術,本研究中腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、術后腸蠕動恢復時間均顯著少于開腹手術組(P<0.05)。②腹腔鏡粘連松解術的切口小,術后疼痛輕,腸管刺激小,利于患者早期下床活動,促進胃腸功能恢復,縮短了患者的住院時間,利于患者康復;開腹粘連松解術的切口大,大部分患者術后需給予止痛劑治療。③腹腔鏡可對患者的腹腔進行全面探查,從而做出準確的診斷與定位,為進一步手術切口的選擇及手術方案的制訂提供指導[7]。④術后并發(fā)癥發(fā)生率低。臨床報道顯示,腹腔鏡手術可降低肥胖、腹壁肥厚患者術后發(fā)生切口脂肪液化及感染的危險性,可避免腹壁薄弱者發(fā)生切口疝[7]。本研究中,腹腔鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率6.3%,顯著低于開腹手術組的31.3%(χ2=4.286,P<0.05)。
腹腔鏡腸粘連松解術適用于有腹部手術史、粘連性腸梗阻診斷明確、腹部可捫及孤立脹大腸襻、腹部立位平片可見孤立脹大腸襻,且一般情況良好,未合并嚴重內(nèi)科疾病的患者;禁用于腹脹癥狀嚴重,反復多次腹部手術后腹腔內(nèi)有廣泛粘連或有絞窄性腸梗阻可能的患者[8]。手術操作中需注意以下幾點。①嚴格遵循無菌操作原則,術中堅持及強化無菌操作,最大限度地控制污染切口的細菌,減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。②減少缺血組織的存在,給予大網(wǎng)膜覆蓋,預防術后缺血部分粘連,防止廣泛粘連的發(fā)生。③手術中應先離斷腸管和網(wǎng)膜與前腹部間的粘連以便操作,分離腸管與腹壁粘連時,遵循“寧傷腹壁,勿傷腸管”的原則,盡可能保留腸壁的完整性,對于腹腔內(nèi)操作空間狹小,粘連廣泛,難以辨明腸管順序的患者,應果斷中轉(zhuǎn)開腹治療[9]。④關閉腹腔前,按解剖關系理順腸管,將大網(wǎng)膜順鋪在腸管與切口之間,以發(fā)揮保護、隔離的作用。⑤術后根據(jù)患者恢復情況,鼓勵患者早期下床活動,以促進胃腸蠕動,恢復腸管的蠕動功能,減少腸管之間、腹膜之間纖維素、纖維蛋白的沉著,降低永久性粘連的發(fā)生率。
綜上所述,在嚴格掌握手術適應證及操作原則的前提下,腹腔鏡腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻的手術時間短、術中出血量少、住院時間短、術后腸蠕動恢復時間快、術后并發(fā)癥少,值得臨床推廣應用。
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