張 欣

(保定第一中心醫(yī)院肛腸外科,河北 保定 071000)

腹腔內粘連是由腹部手術、感染性疾病、子宮內膜異位癥等引起的一種腸機械性與動力性同時存在障礙的粘連，最常見于腹部手術后，且手術次數(shù)越多，粘連越嚴重[1]。腹腔內粘連患者由于嘔吐及進食障礙等原因，常伴有低鉀、低鈉血癥等病理生理改變，且腸粘連導致相應的腸管發(fā)生牽扯、扭曲，腸腔不同程度狹窄，從而易轉化成機械性腸梗阻,甚至腸壞死[2]。臨床多采用開腹手術及腹腔鏡腸粘連松解術治療腹腔內粘連，因腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、患者恢復快而廣泛用于腹腔內粘連的臨床治療[3]。本研究對比開腹手術及腹腔鏡手術治療腹腔內粘連的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年10月至2013年11月保定第一中心醫(yī)院收治的腸粘連患者64例，患者均有腹部手術史，并明確診斷為粘連性腸梗阻，患者入院時肛門停止排便排氣，并有嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，X線片檢查可見小腸液氣平面。排除絞窄性腸梗阻、合并腹腔腫瘤及術后6個月的腸梗阻患者。依據(jù)手術方式的不同將64例患者分為開腹手術組和腹腔鏡組，每組32例。開腹手術組中男18例、女14例，年齡28～75(48.6±4.2)歲，病程3個月至8年，平均(4.5±1.2)年；腹腔鏡組中男19例、女13例，年齡27～70(48.1±5.1)歲，病程3個月至8年(4.5±1.2)年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般情況的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，且患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2治療方法 腹腔鏡組采用腹腔鏡腸粘連松解術治療。全身麻醉下施行手術，術前根據(jù)腹部立位平片及原切口部位估計粘連位置，然后在臍平面距原切口5.0 cm的左側或右側做長1 cm的觀察孔，并建立氣腹，維持腹內氣壓10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，然后抬高粘連處，使腸管下墜，便于操作。置入腹腔鏡并探查腹腔。鏡下探查后根據(jù)粘連程度及粘連范圍確定輔助孔、操作孔，行腸粘連松解術治療。盡量避免損傷腸管，以無損傷鉗牽引粘連組織，粘連組織具有一定張力后分離。分離時只將引起梗阻的粘連分開即可。分離過程中遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則進行。因束帶粘連導致的腸梗阻患者，切除束帶；腸管與腸管間的粘連，分離剪分離；小腸與腹壁粘連成角或小腸、網(wǎng)膜與腹壁粘連的患者，給予電鉤分離。術中注意更換交替使用腹腔器械，從多角度松解粘連。術后仔細檢查腸管有無損傷，然后用生理鹽水反復沖洗腹腔、創(chuàng)面，切口涂透明質酸鈉防止再度粘連，常規(guī)放置引流管引流。開腹手術組患者給予開腹腸粘連松解術治療，按常規(guī)方法開腹行腸粘連松解術。

1.3觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、住院時間、術后腸蠕動恢復時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 結 果

2.1兩組腸粘連患者手術情況的比較 腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、術后腸蠕動恢復時間均顯著少于開腹手術組(P<0.05)，術后進行鎮(zhèn)痛的例數(shù)顯著少于開腹手術組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組腸粘連患者手術情況的比較

2.2兩組腸粘連患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 腹腔鏡組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于開腹手術組(χ2=4.286，P<0.05)(表2)。

表2 兩組腸粘連患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討 論

腹腔內粘連是腹膜受刺激或損傷后的自衛(wèi)反應，為全身穩(wěn)定系統(tǒng)的生物性過程[4]，多由纖維蛋白沉積于腹膜表面，未能完全溶解吸收所致。常見病因有腹膜損傷、腹腔內殘留異物、漿膜暴露與積血及組織缺血等[5]。手術治療不當可導致粘連加重或新發(fā)粘連。目前臨床多主張行手術治療腹腔內粘連，常用的手術方式有開腹粘連松解術及腹腔鏡粘連松解術[6]。

腹腔鏡粘連松解術較傳統(tǒng)開腹粘連松解術具有如下優(yōu)勢：①腹腔鏡粘連松解術術中出血量顯著少于開腹手術，本研究中腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、術后腸蠕動恢復時間均顯著少于開腹手術組(P<0.05)。②腹腔鏡粘連松解術的切口小，術后疼痛輕，腸管刺激小，利于患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復，縮短了患者的住院時間，利于患者康復；開腹粘連松解術的切口大，大部分患者術后需給予止痛劑治療。③腹腔鏡可對患者的腹腔進行全面探查，從而做出準確的診斷與定位，為進一步手術切口的選擇及手術方案的制訂提供指導[7]。④術后并發(fā)癥發(fā)生率低。臨床報道顯示，腹腔鏡手術可降低肥胖、腹壁肥厚患者術后發(fā)生切口脂肪液化及感染的危險性，可避免腹壁薄弱者發(fā)生切口疝[7]。本研究中，腹腔鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率6.3%，顯著低于開腹手術組的31.3%(χ2=4.286，P<0.05)。

腹腔鏡腸粘連松解術適用于有腹部手術史、粘連性腸梗阻診斷明確、腹部可捫及孤立脹大腸襻、腹部立位平片可見孤立脹大腸襻，且一般情況良好，未合并嚴重內科疾病的患者；禁用于腹脹癥狀嚴重，反復多次腹部手術后腹腔內有廣泛粘連或有絞窄性腸梗阻可能的患者[8]。手術操作中需注意以下幾點。①嚴格遵循無菌操作原則，術中堅持及強化無菌操作，最大限度地控制污染切口的細菌，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。②減少缺血組織的存在，給予大網(wǎng)膜覆蓋，預防術后缺血部分粘連，防止廣泛粘連的發(fā)生。③手術中應先離斷腸管和網(wǎng)膜與前腹部間的粘連以便操作，分離腸管與腹壁粘連時，遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則，盡可能保留腸壁的完整性，對于腹腔內操作空間狹小，粘連廣泛，難以辨明腸管順序的患者，應果斷中轉開腹治療[9]。④關閉腹腔前，按解剖關系理順腸管，將大網(wǎng)膜順鋪在腸管與切口之間，以發(fā)揮保護、隔離的作用。⑤術后根據(jù)患者恢復情況，鼓勵患者早期下床活動，以促進胃腸蠕動，恢復腸管的蠕動功能，減少腸管之間、腹膜之間纖維素、纖維蛋白的沉著，降低永久性粘連的發(fā)生率。

綜上所述，在嚴格掌握手術適應證及操作原則的前提下，腹腔鏡腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻的手術時間短、術中出血量少、住院時間短、術后腸蠕動恢復時間快、術后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。

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