張 欣

(保定第一中心醫(yī)院肛腸外科,河北 保定 071000)

腹腔內(nèi)粘連是由腹部手術、感染性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥等引起的一種腸機械性與動力性同時存在障礙的粘連，最常見于腹部手術后，且手術次數(shù)越多，粘連越嚴重[1]。腹腔內(nèi)粘連患者由于嘔吐及進食障礙等原因，常伴有低鉀、低鈉血癥等病理生理改變，且腸粘連導致相應的腸管發(fā)生牽扯、扭曲，腸腔不同程度狹窄，從而易轉(zhuǎn)化成機械性腸梗阻,甚至腸壞死[2]。臨床多采用開腹手術及腹腔鏡腸粘連松解術治療腹腔內(nèi)粘連，因腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、患者恢復快而廣泛用于腹腔內(nèi)粘連的臨床治療[3]。本研究對比開腹手術及腹腔鏡手術治療腹腔內(nèi)粘連的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年10月至2013年11月保定第一中心醫(yī)院收治的腸粘連患者64例，患者均有腹部手術史，并明確診斷為粘連性腸梗阻，患者入院時肛門停止排便排氣，并有嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，X線片檢查可見小腸液氣平面。排除絞窄性腸梗阻、合并腹腔腫瘤及術后6個月的腸梗阻患者。依據(jù)手術方式的不同將64例患者分為開腹手術組和腹腔鏡組，每組32例。開腹手術組中男18例、女14例，年齡28～75(48.6±4.2)歲，病程3個月至8年，平均(4.5±1.2)年；腹腔鏡組中男19例、女13例，年齡27～70(48.1±5.1)歲，病程3個月至8年(4.5±1.2)年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般情況的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，且患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2治療方法 腹腔鏡組采用腹腔鏡腸粘連松解術治療。全身麻醉下施行手術，術前根據(jù)腹部立位平片及原切口部位估計粘連位置，然后在臍平面距原切口5.0 cm的左側(cè)或右側(cè)做長1 cm的觀察孔，并建立氣腹，維持腹內(nèi)氣壓10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，然后抬高粘連處，使腸管下墜，便于操作。置入腹腔鏡并探查腹腔。鏡下探查后根據(jù)粘連程度及粘連范圍確定輔助孔、操作孔，行腸粘連松解術治療。盡量避免損傷腸管，以無損傷鉗牽引粘連組織，粘連組織具有一定張力后分離。分離時只將引起梗阻的粘連分開即可。分離過程中遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則進行。因束帶粘連導致的腸梗阻患者，切除束帶；腸管與腸管間的粘連，分離剪分離；小腸與腹壁粘連成角或小腸、網(wǎng)膜與腹壁粘連的患者，給予電鉤分離。術中注意更換交替使用腹腔器械，從多角度松解粘連。術后仔細檢查腸管有無損傷，然后用生理鹽水反復沖洗腹腔、創(chuàng)面，切口涂透明質(zhì)酸鈉防止再度粘連，常規(guī)放置引流管引流。開腹手術組患者給予開腹腸粘連松解術治療，按常規(guī)方法開腹行腸粘連松解術。

1.3觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、住院時間、術后腸蠕動恢復時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 結(jié) 果

2.1兩組腸粘連患者手術情況的比較 腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、術后腸蠕動恢復時間均顯著少于開腹手術組(P<0.05)，術后進行鎮(zhèn)痛的例數(shù)顯著少于開腹手術組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組腸粘連患者手術情況的比較

2.2兩組腸粘連患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 腹腔鏡組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于開腹手術組(χ2=4.286，P<0.05)(表2)。

表2 兩組腸粘連患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討 論

腹腔內(nèi)粘連是腹膜受刺激或損傷后的自衛(wèi)反應，為全身穩(wěn)定系統(tǒng)的生物性過程[4]，多由纖維蛋白沉積于腹膜表面，未能完全溶解吸收所致。常見病因有腹膜損傷、腹腔內(nèi)殘留異物、漿膜暴露與積血及組織缺血等[5]。手術治療不當可導致粘連加重或新發(fā)粘連。目前臨床多主張行手術治療腹腔內(nèi)粘連，常用的手術方式有開腹粘連松解術及腹腔鏡粘連松解術[6]。

腹腔鏡粘連松解術較傳統(tǒng)開腹粘連松解術具有如下優(yōu)勢：①腹腔鏡粘連松解術術中出血量顯著少于開腹手術，本研究中腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、術后腸蠕動恢復時間均顯著少于開腹手術組(P<0.05)。②腹腔鏡粘連松解術的切口小，術后疼痛輕，腸管刺激小，利于患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復，縮短了患者的住院時間，利于患者康復；開腹粘連松解術的切口大，大部分患者術后需給予止痛劑治療。③腹腔鏡可對患者的腹腔進行全面探查，從而做出準確的診斷與定位，為進一步手術切口的選擇及手術方案的制訂提供指導[7]。④術后并發(fā)癥發(fā)生率低。臨床報道顯示，腹腔鏡手術可降低肥胖、腹壁肥厚患者術后發(fā)生切口脂肪液化及感染的危險性，可避免腹壁薄弱者發(fā)生切口疝[7]。本研究中，腹腔鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率6.3%，顯著低于開腹手術組的31.3%(χ2=4.286，P<0.05)。

腹腔鏡腸粘連松解術適用于有腹部手術史、粘連性腸梗阻診斷明確、腹部可捫及孤立脹大腸襻、腹部立位平片可見孤立脹大腸襻，且一般情況良好，未合并嚴重內(nèi)科疾病的患者；禁用于腹脹癥狀嚴重，反復多次腹部手術后腹腔內(nèi)有廣泛粘連或有絞窄性腸梗阻可能的患者[8]。手術操作中需注意以下幾點。①嚴格遵循無菌操作原則，術中堅持及強化無菌操作，最大限度地控制污染切口的細菌，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。②減少缺血組織的存在，給予大網(wǎng)膜覆蓋，預防術后缺血部分粘連，防止廣泛粘連的發(fā)生。③手術中應先離斷腸管和網(wǎng)膜與前腹部間的粘連以便操作，分離腸管與腹壁粘連時，遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則，盡可能保留腸壁的完整性，對于腹腔內(nèi)操作空間狹小，粘連廣泛，難以辨明腸管順序的患者，應果斷中轉(zhuǎn)開腹治療[9]。④關閉腹腔前，按解剖關系理順腸管，將大網(wǎng)膜順鋪在腸管與切口之間，以發(fā)揮保護、隔離的作用。⑤術后根據(jù)患者恢復情況，鼓勵患者早期下床活動，以促進胃腸蠕動，恢復腸管的蠕動功能，減少腸管之間、腹膜之間纖維素、纖維蛋白的沉著，降低永久性粘連的發(fā)生率。

綜上所述，在嚴格掌握手術適應證及操作原則的前提下，腹腔鏡腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻的手術時間短、術中出血量少、住院時間短、術后腸蠕動恢復時間快、術后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。

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