張 欣

(保定第一中心醫(yī)院肛腸外科,河北 保定 071000)

腹腔內(nèi)粘連是由腹部手術(shù)、感染性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥等引起的一種腸機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在障礙的粘連，最常見于腹部手術(shù)后，且手術(shù)次數(shù)越多，粘連越嚴(yán)重[1]。腹腔內(nèi)粘連患者由于嘔吐及進(jìn)食障礙等原因，常伴有低鉀、低鈉血癥等病理生理改變，且腸粘連導(dǎo)致相應(yīng)的腸管發(fā)生牽扯、扭曲，腸腔不同程度狹窄，從而易轉(zhuǎn)化成機(jī)械性腸梗阻,甚至腸壞死[2]。臨床多采用開腹手術(shù)及腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療腹腔內(nèi)粘連，因腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快而廣泛用于腹腔內(nèi)粘連的臨床治療[3]。本研究對(duì)比開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)治療腹腔內(nèi)粘連的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年10月至2013年11月保定第一中心醫(yī)院收治的腸粘連患者64例，患者均有腹部手術(shù)史，并明確診斷為粘連性腸梗阻，患者入院時(shí)肛門停止排便排氣，并有嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，X線片檢查可見小腸液氣平面。排除絞窄性腸梗阻、合并腹腔腫瘤及術(shù)后6個(gè)月的腸梗阻患者。依據(jù)手術(shù)方式的不同將64例患者分為開腹手術(shù)組和腹腔鏡組，每組32例。開腹手術(shù)組中男18例、女14例，年齡28～75(48.6±4.2)歲，病程3個(gè)月至8年，平均(4.5±1.2)年；腹腔鏡組中男19例、女13例，年齡27～70(48.1±5.1)歲，病程3個(gè)月至8年(4.5±1.2)年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般情況的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2治療方法 腹腔鏡組采用腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療。全身麻醉下施行手術(shù)，術(shù)前根據(jù)腹部立位平片及原切口部位估計(jì)粘連位置，然后在臍平面距原切口5.0 cm的左側(cè)或右側(cè)做長1 cm的觀察孔，并建立氣腹，維持腹內(nèi)氣壓10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，然后抬高粘連處，使腸管下墜，便于操作。置入腹腔鏡并探查腹腔。鏡下探查后根據(jù)粘連程度及粘連范圍確定輔助孔、操作孔，行腸粘連松解術(shù)治療。盡量避免損傷腸管，以無損傷鉗牽引粘連組織，粘連組織具有一定張力后分離。分離時(shí)只將引起梗阻的粘連分開即可。分離過程中遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則進(jìn)行。因束帶粘連導(dǎo)致的腸梗阻患者，切除束帶；腸管與腸管間的粘連，分離剪分離；小腸與腹壁粘連成角或小腸、網(wǎng)膜與腹壁粘連的患者，給予電鉤分離。術(shù)中注意更換交替使用腹腔器械，從多角度松解粘連。術(shù)后仔細(xì)檢查腸管有無損傷，然后用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔、創(chuàng)面，切口涂透明質(zhì)酸鈉防止再度粘連，常規(guī)放置引流管引流。開腹手術(shù)組患者給予開腹腸粘連松解術(shù)治療，按常規(guī)方法開腹行腸粘連松解術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 結(jié) 果

2.1兩組腸粘連患者手術(shù)情況的比較 腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均顯著少于開腹手術(shù)組(P<0.05)，術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛的例數(shù)顯著少于開腹手術(shù)組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組腸粘連患者手術(shù)情況的比較

2.2兩組腸粘連患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 腹腔鏡組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)組(χ2=4.286，P<0.05)(表2)。

表2 兩組腸粘連患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討 論

腹腔內(nèi)粘連是腹膜受刺激或損傷后的自衛(wèi)反應(yīng)，為全身穩(wěn)定系統(tǒng)的生物性過程[4]，多由纖維蛋白沉積于腹膜表面，未能完全溶解吸收所致。常見病因有腹膜損傷、腹腔內(nèi)殘留異物、漿膜暴露與積血及組織缺血等[5]。手術(shù)治療不當(dāng)可導(dǎo)致粘連加重或新發(fā)粘連。目前臨床多主張行手術(shù)治療腹腔內(nèi)粘連，常用的手術(shù)方式有開腹粘連松解術(shù)及腹腔鏡粘連松解術(shù)[6]。

腹腔鏡粘連松解術(shù)較傳統(tǒng)開腹粘連松解術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)：①腹腔鏡粘連松解術(shù)術(shù)中出血量顯著少于開腹手術(shù)，本研究中腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均顯著少于開腹手術(shù)組(P<0.05)。②腹腔鏡粘連松解術(shù)的切口小，術(shù)后疼痛輕，腸管刺激小，利于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短了患者的住院時(shí)間，利于患者康復(fù)；開腹粘連松解術(shù)的切口大，大部分患者術(shù)后需給予止痛劑治療。③腹腔鏡可對(duì)患者的腹腔進(jìn)行全面探查，從而做出準(zhǔn)確的診斷與定位，為進(jìn)一步手術(shù)切口的選擇及手術(shù)方案的制訂提供指導(dǎo)[7]。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。臨床報(bào)道顯示，腹腔鏡手術(shù)可降低肥胖、腹壁肥厚患者術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化及感染的危險(xiǎn)性，可避免腹壁薄弱者發(fā)生切口疝[7]。本研究中，腹腔鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率6.3%，顯著低于開腹手術(shù)組的31.3%(χ2=4.286，P<0.05)。

腹腔鏡腸粘連松解術(shù)適用于有腹部手術(shù)史、粘連性腸梗阻診斷明確、腹部可捫及孤立脹大腸襻、腹部立位平片可見孤立脹大腸襻，且一般情況良好，未合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；禁用于腹脹癥狀嚴(yán)重，反復(fù)多次腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)有廣泛粘連或有絞窄性腸梗阻可能的患者[8]。手術(shù)操作中需注意以下幾點(diǎn)。①嚴(yán)格遵循無菌操作原則，術(shù)中堅(jiān)持及強(qiáng)化無菌操作，最大限度地控制污染切口的細(xì)菌，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。②減少缺血組織的存在，給予大網(wǎng)膜覆蓋，預(yù)防術(shù)后缺血部分粘連，防止廣泛粘連的發(fā)生。③手術(shù)中應(yīng)先離斷腸管和網(wǎng)膜與前腹部間的粘連以便操作，分離腸管與腹壁粘連時(shí)，遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則，盡可能保留腸壁的完整性，對(duì)于腹腔內(nèi)操作空間狹小，粘連廣泛，難以辨明腸管順序的患者，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹治療[9]。④關(guān)閉腹腔前，按解剖關(guān)系理順腸管，將大網(wǎng)膜順鋪在腸管與切口之間，以發(fā)揮保護(hù)、隔離的作用。⑤術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，恢復(fù)腸管的蠕動(dòng)功能，減少腸管之間、腹膜之間纖維素、纖維蛋白的沉著，降低永久性粘連的發(fā)生率。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及操作原則的前提下，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間快、術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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