王 艷，王 靜

(北京市海淀區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 100080)

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，其發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.46%～2.10%[1]，國(guó)外為1%[2]。胎盤早剝是晚期妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，進(jìn)展快，若處理不當(dāng)可引起產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、急性腎衰竭、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及母兒生命[3-4]。典型胎盤早剝的產(chǎn)前診斷并不困難，但不典型胎盤早剝，臨床表現(xiàn)多不典型，起病隱匿，容易漏診誤診。本研究對(duì)典型和不典型胎盤早剝患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析,提高不典型胎盤早剝的診斷水平,盡可能改善母嬰不良結(jié)局。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2012年11月北京市海淀區(qū)婦幼保健院收治的分娩產(chǎn)婦23 953例,其中發(fā)生胎盤早剝103例，發(fā)生率為0.43%，發(fā)病年齡21～44(29.6±3.8)歲。初產(chǎn)婦79例，經(jīng)產(chǎn)婦24例，發(fā)病孕周26～41+4周。按產(chǎn)前是否明確診斷分為不典型胎盤早剝患者50例(不典型組)及典型胎盤早剝患者53例(典型組)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 不典型胎盤早剝：產(chǎn)前無任何胎盤早剝的典型表現(xiàn)，僅有宮縮樣疼痛、腰酸、不規(guī)律腹痛等先兆早產(chǎn)表現(xiàn)，或不規(guī)則陰道出血，宮縮有間歇，腹部壓痛不明顯，胎心監(jiān)護(hù)無明顯異常，或僅基線變異平直，產(chǎn)后檢查胎盤母體面有凝血塊或壓跡，或有胎盤后血腫。

典型胎盤早剝：有多量陰道出血或持續(xù)性腹痛，宮縮無間歇，子宮松弛差，血性羊水，伴胎心監(jiān)護(hù)異常或胎死宮內(nèi)。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)不典型胎盤早剝和典型胎盤早剝患者的臨床資料、發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)及母兒預(yù)后情況歸納總結(jié)，將相關(guān)數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組胎盤早剝患者一般資料比較 兩組患者在發(fā)病年齡、經(jīng)產(chǎn)婦比例方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而典型組的分娩孕周低于不典型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組胎盤早剝患者一般資料的比較

2.2兩組胎盤早剝患者發(fā)病誘因的比較 不典型組患者使用縮宮素和普貝生、胎膜早破的發(fā)生率高于典型組(P<0.05),而妊娠期高血壓疾病、外傷史發(fā)生率低于典型組(P<0.05),兩組臍帶因素、雙胎妊娠、羊水過多、不明原因發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.3兩組胎盤早剝患者臨床表現(xiàn)的比較 不典型組胎心監(jiān)護(hù)異常、子宮高張、持續(xù)性下腹痛、陰道出血、血性羊水的比例低于典型組(P<0.05),而先兆早產(chǎn)或臨產(chǎn)、宮縮頻強(qiáng)或產(chǎn)程短的比例高于典型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。不典型組患者的胎心監(jiān)護(hù)異常主要表現(xiàn)為無明顯誘因胎心基線變異消失、平直，而典型胎盤早剝組的胎心監(jiān)護(hù)異常主要表現(xiàn)為胎心基線平直伴中-重度變異減速或晚期減速。103例中患者中32例進(jìn)行了產(chǎn)前超聲檢查，18例提示胎盤早剝，陽性率為56%，14例漏診。

2.4兩組胎盤早剝患者母兒預(yù)后的比較 不典型組剖宮產(chǎn)、子宮胎盤卒中、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、DIC、圍生期死亡發(fā)生率均低于典型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型組中15例發(fā)生死胎，7例患者并發(fā)DIC，其中出血量最多為8100 mL，1例并發(fā)急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征，經(jīng)積極對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)，無后遺癥及孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生。而不典型組中無死胎及DIC發(fā)生(表4)。

表2 兩組胎盤早剝患者發(fā)病誘因的比較 [例(%)]

表3 兩組胎盤早剝患者的臨床特點(diǎn) [例(%)]

表4 兩組胎盤早剝患者母兒預(yù)后的比較 [例(%)]

3 討 論

3.1胎盤早剝的誘因 胎盤早剝的確切原因、發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。既往文獻(xiàn)報(bào)道，與胎盤早剝相關(guān)的危險(xiǎn)因素有母親高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙史、慢性腎臟疾病、妊娠期高血壓疾病、既往胎盤早剝史、血栓性疾病、腹部外傷、羊水過多、臍帶過短、宮腔壓力驟減、胎盤后穿刺部位出血、宮內(nèi)死胎史、胎膜早破等[5-7]。妊娠期高血壓疾病居胎盤早剝病因第一位，占43.5%[2]，其原因?yàn)樘ケP附著部位的底蛻膜小動(dòng)脈痙攣,引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、壞死破裂出血形成血腫,導(dǎo)致胎盤與子宮壁剝離[3]。臍帶過短也是誘發(fā)胎盤早剝的危險(xiǎn)因素，其原因是臍帶絕對(duì)或相對(duì)較短,胎動(dòng)時(shí)牽拉或臨產(chǎn)后胎頭下降臍帶牽拉胎盤。長(zhǎng)期臥床發(fā)生仰臥位低血壓綜合征也是發(fā)生胎盤早剝的重要原因，孕婦晚期或臨產(chǎn)后仰臥位時(shí)，增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，血壓下降，靜脈淤血，靜脈壓升高，導(dǎo)致底蛻膜床淤血或破裂，進(jìn)而發(fā)生胎盤早剝。

本研究結(jié)果顯示，典型組最主要的發(fā)病誘因?yàn)槿焉锲诟哐獕杭膊〖巴鈧越皇?，而胎膜早破及使用縮宮素引產(chǎn)或催產(chǎn)是不典型組發(fā)病的主要誘因，這與既往的文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-9]。胎膜早破時(shí)，因長(zhǎng)時(shí)間處于仰臥位,子宮靜脈壓升高導(dǎo)致底蛻膜床淤血或破裂，并且胎膜早破時(shí)羊膜感染，白細(xì)胞浸潤(rùn)羊膜，容易導(dǎo)致底蛻膜與子宮壁分離，均可導(dǎo)致胎盤早剝。使用縮宮素引產(chǎn)或催產(chǎn)時(shí)致宮縮頻強(qiáng)、產(chǎn)程快也是發(fā)生胎盤早剝的重要原因。因而掌握縮宮素使用指征，正確規(guī)范地使用縮宮素尤為重要，以期減少醫(yī)源性胎盤早剝的發(fā)生。但目前仍有許多胎盤早剝?cè)谂R床上沒有明顯的發(fā)病誘因，因而妊娠20周以后，出現(xiàn)原因不明的腹痛、陰道流血，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，警惕胎盤早剝的發(fā)生。

3.2胎盤早剝的臨床癥狀 胎盤早剝的癥狀與體征變化較大，典型的胎盤早剝?cè)\斷并不困難，但不典型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)隱匿，早期診斷較為困難。胎盤早剝的臨床表現(xiàn)主要取決于胎盤附著部位、剝離程度及部位等。附著于子宮后壁的早剝，腹部體征不明顯，可能僅表現(xiàn)為腰骶部酸脹、腹瀉等癥狀；胎盤早剝面積小，陰道出血量少，癥狀體征亦不典型，容易漏診。不典型胎盤早剝僅有少量陰道出血、輕度腹脹或下墜感時(shí)，應(yīng)與先兆早產(chǎn)及先兆臨產(chǎn)相鑒別，特別要注意子宮張力的變化，表現(xiàn)為未臨產(chǎn)時(shí)檢查子宮有不規(guī)律宮縮、張力稍大、易激惹,臨產(chǎn)后宮縮過頻過強(qiáng)、子宮間歇期放松欠佳，胎心監(jiān)護(hù)表現(xiàn)為無應(yīng)激試驗(yàn)無反應(yīng)型或基線平直等。本研究中，典型組的胎心監(jiān)護(hù)異常主要表現(xiàn)為胎心基線平直伴中-重度變異減速或晚期減速，而不典型胎盤早剝患者的胎心監(jiān)護(hù)異常主要表現(xiàn)為無明顯誘因胎心基線變異消失、平直，可見臨床工作中對(duì)無明顯誘因胎心監(jiān)護(hù)平直應(yīng)加以重視，勿漏診不典型胎盤早剝。本研究發(fā)現(xiàn)部分病例按先兆早產(chǎn)治療但無效，產(chǎn)后證實(shí)為胎盤早剝。因而對(duì)無原因的早產(chǎn)、當(dāng)抑制宮縮無效時(shí)，或產(chǎn)程中宮縮頻強(qiáng)、產(chǎn)程快及胎心監(jiān)護(hù)改變尤其是基線變異差時(shí)應(yīng)警惕胎盤早剝的可能，臨床診療過程中應(yīng)密切觀察患者不適主訴及腹部體征變化，加強(qiáng)胎心監(jiān)測(cè)，避免漏診。

3.3胎盤早剝的影像學(xué)特點(diǎn) 典型胎盤早剝超聲影像圖主要表現(xiàn)為：胎盤增厚，胎盤后血腫，胎盤邊緣血腫，胎盤后血腫伴羊水中光團(tuán)，胎心變異或消失。超聲動(dòng)態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)胎盤厚度增加，胎盤與宮壁間的低或強(qiáng)回聲區(qū)擴(kuò)大，羊水內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲光點(diǎn)或光團(tuán)。超聲診斷胎盤早剝的特異性好，但敏感性較差，本組資料的超聲診斷陽性率為56%，因此胎盤早剝的診斷不能單純依賴超聲檢查。漏診原因分析：患者無明顯的臨床癥狀、胎盤剝離面積小、局部底蛻膜出血量少或隱性出血時(shí)，胎盤與宮壁之間常探及不到液性暗區(qū)而造成漏診；由于胎盤附著部位的不同，影響超聲的檢出率，附著于子宮側(cè)壁及子宮后壁胎盤易漏診。因而臨床工作中要?jiǎng)討B(tài)觀察病情變化，不能過多依賴超聲檢查結(jié)果。

3.4對(duì)母兒影響 胎盤早剝確診后需積極終止妊娠，若短時(shí)間內(nèi)不能陰道分娩主張盡快行剖宮產(chǎn)終止妊娠。本研究結(jié)果顯示，不典型組中剖宮產(chǎn)、子宮胎盤卒中、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血、DIC、圍生期死亡發(fā)生率均低于典型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因而早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷不典型胎盤早剝，盡可能避免其發(fā)展演變?yōu)橹囟忍ケP早剝，對(duì)降低母兒嚴(yán)重并發(fā)癥、改善母兒預(yù)后有重要意義。

綜上所述，不典型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)隱匿、容易混淆，臨床工作中規(guī)范使用縮宮素防止宮縮過頻過強(qiáng)，重視胎膜早破，加強(qiáng)先兆早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及早診斷及處理方能降低母兒嚴(yán)重并發(fā)癥、改善母兒預(yù)后。

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