梁金華

(承德市興隆縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河北 承德 067000)

椎動脈和(或)頸動脈因各種原因發(fā)生閉塞，導(dǎo)致相應(yīng)血管血液供應(yīng)區(qū)域內(nèi)腦組織發(fā)生損傷壞死，由腦組織損傷而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)損害癥狀即為腦梗死?；颊甙l(fā)病后1周內(nèi)盡管實(shí)施了積極的臨床干預(yù)治療，但病情仍進(jìn)一步惡化或呈現(xiàn)出階梯式進(jìn)行性加重則可稱為急性進(jìn)展性腦梗死[1]。國內(nèi)外相關(guān)研究均認(rèn)為患者血壓的變化與其疾病的發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)[2]。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測為常用的血壓測量方法，較之偶測血壓可更準(zhǔn)確而有效地反映1 d內(nèi)各時(shí)段患者血壓情況及變化規(guī)律[3]。本研究對急性老年腦梗死患者進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，觀察其血壓水平及變化規(guī)律，分析其血壓動態(tài)變化與疾病進(jìn)展、預(yù)后間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年6月至2013年6月承德市興隆縣人民醫(yī)院內(nèi)科收治的老年急性腦梗死患者147例，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)CT或MRI等檢查確診。入組標(biāo)準(zhǔn)：確診為急性腦梗死；年齡>70歲；發(fā)病24 h內(nèi)入院；首次發(fā)病或既往腦卒中史但未遺留任何神經(jīng)功能損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙等難以配合者；重度感染、心腎功能障礙者者；合并可增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)疾病者。根據(jù)患者病情進(jìn)展與否分為進(jìn)展組和非進(jìn)展組。進(jìn)展組52例，男32例、女20例，年齡74～84(76.9±2.2)歲；非進(jìn)展組95例，男60例、女35例，年齡72～87(74.9±2.7)歲。兩組中部分患者有既往腦卒中史6例、高血壓史10例及糖尿病史8例。另選擇同期于承德市興隆縣人民醫(yī)院進(jìn)行體檢的健康志愿者147例作為正常對照組，其中男92例、女55例，年齡73～85(75.6±2.5)歲，其中高血壓病史9例，既往腦卒中病史8例及糖尿病史10例。兩組患者及正常對照組在年齡、性別、既往病史等一般資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 正常對照組患者于體檢當(dāng)日及進(jìn)展組、非進(jìn)展組患者入院第1、7日均使用便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀進(jìn)行動態(tài)血壓檢測，監(jiān)測儀固定于患者左上肢。將血壓動態(tài)檢測時(shí)間間隔設(shè)定為日間6：00～22：00，每30分鐘測量1次；而夜間22：00～次日6：00，每60分鐘測量1次。為確保測量結(jié)果的準(zhǔn)確性，囑患者動態(tài)血壓監(jiān)測過程中避免劇烈運(yùn)動，并保證測量血壓時(shí)上臂伸展及靜止。保證24 h內(nèi)有效測量結(jié)果在80%以上?；颊邥円寡獕汗?jié)律可分為杓形(正常節(jié)律)、非杓形、反杓形和超杓形四種形態(tài)，夜間血壓下降率在10%～20%為杓形；夜間血壓下降率<10%為非杓形；夜間血壓高于日間血壓為反杓形；夜間血壓下降率>20%為超杓形[4]。

1.3觀察指標(biāo) 測量并記錄患者24 h內(nèi)收縮壓(systolic pressure，SBP)、舒張壓(diastolic pressure，DBP)原始結(jié)果，并觀察患者血壓晝夜節(jié)律情況，并統(tǒng)計(jì)下述觀察指標(biāo)：①24 h平均收縮壓(24h SBP)、24 h平均舒張壓(24h DBP)及24 h平均血壓(24-hour mean blood pressure，24h MBP)；②日間平均收縮壓(dSBP)、日間平均舒張壓(dDBP)及日間平均血壓(dMBP)；③夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)及夜間平均血壓(nMBP)；④根據(jù)測量結(jié)果計(jì)算患者夜間血壓下降率 [夜間血壓下降率=(dMBP-nMBP)/dMBP×100%]；⑤根據(jù)血壓晝夜節(jié)律觀察結(jié)果，計(jì)算血壓晝夜節(jié)律異常率(異常節(jié)律包括：非杓形、反杓形和超杓形)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者及正常對照組24 h動態(tài)血壓測量結(jié)果 與正常對照組比較，進(jìn)展組及非進(jìn)展組患者除dDBP均值外，其他均值的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)展組患者的nSBP、nDBP、夜間血壓下降率及dMBP均顯著高于非進(jìn)展組患者監(jiān)測值(q1=4.512,q2=6.223,q3=5.206，q4=4.747,P均<0.05)，而在dSBP、dDBP及24 h血壓均值上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q1=0.455，q2=0.830,q3=0.829,q4=0.373,q5=1.061,P均>0.05)(表1)。

2.2兩組患者及正常對照組24 h動態(tài)血壓晝夜節(jié)律比較 進(jìn)展組及非進(jìn)展組患者入院第1日血壓晝夜節(jié)律情況較入院第7日，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=1.245，0.837，P>0.05)。三組24 h血壓晝夜節(jié)律總體分布不同(H=1.982，P=0.023)，進(jìn)展組、非進(jìn)展組(患者入院第1日結(jié)果)及對照組患者中晝夜節(jié)律異常率分別為92.31%、72.63%及23.13%，異常節(jié)律中均以非杓形居多。較之對照組，進(jìn)展組和非進(jìn)展組血壓晝夜節(jié)律均有高度差異性(H=5.241，4.365，P<0.05)；進(jìn)展組與非進(jìn)展組患者相比較，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.920，P<0.05)(表2)。

表1 兩組老年急性腦梗死患者及正常對照組24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果均值比較 (mm Hg)

表2 兩組老年急性腦梗死患者及正常對照組24 h動態(tài)血壓節(jié)律比較 [例(%)]

2.3進(jìn)展性腦梗死患者血壓與預(yù)后相關(guān)性分析 于患者入院后第30日采用改良Rankin量表[5]對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評價(jià)，以評估近期預(yù)后情況，評分在1～3分的患者與評分3分以上的患者SBP、DBP平均水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=2.164，P<0.05)。對改良Rankin量表評分與24 h SBP、24 h DBP、24 h MBP、dSBP、dDBP、dMBP、nSBP、nDBP、nMBP及血壓晝夜節(jié)律進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示血壓晝夜節(jié)律與神經(jīng)功能評分無相關(guān)關(guān)系(P>0.05)，而24 h SBP、24 h DBP、24 h MBP、dSBP、dDBP、dMBP、nSBP、nDBP、nMBP均與評分呈正相關(guān)關(guān)系(P均<0.05)，進(jìn)一步進(jìn)行多元回歸分析表明，24 h DBP與神經(jīng)功能評分相關(guān)性最為顯著(P<0.01)。分析患者血壓與近期預(yù)后之間趨勢發(fā)現(xiàn)，兩者間呈U形，即血壓輕度升高(SBP在155 mm Hg或DBP在100 mm Hg左右)時(shí)，患者近期預(yù)后較好。

3 討 論

健康人的血壓具有顯著的晝夜節(jié)律變化，以保護(hù)機(jī)體臟器血供，血壓自凌晨呈現(xiàn)上升趨勢并于日間8：00～9：00達(dá)峰值，而后逐漸下降，于午后16：00～18：00達(dá)到另一高峰[6]。諸多研究認(rèn)為，大部分急性腦梗死患者將出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律異常，如杓形變淺或呈反杓形、非杓形[7-8]。本研究結(jié)果與上述結(jié)果相符，進(jìn)展組及非進(jìn)展組患者血壓晝夜節(jié)律異常率均較對照組顯著增高，且進(jìn)展組較非進(jìn)展組顯著增高，其中以非杓形患者所占比例較高。而患者晝夜血壓節(jié)律與其預(yù)后及疾病的進(jìn)展情況密切相關(guān)，部分研究提示，腦梗死患者夜間血壓水平較高者常預(yù)后較差，心血管事件發(fā)生率顯著升高[9-10]?；颊哐獕簳円构?jié)律異常的原因可能與患者有高血壓病史，高血壓疾病進(jìn)展過程中，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，隨著病情的進(jìn)展，導(dǎo)致血壓神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂而失去晝夜節(jié)律性有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，由于梗死區(qū)域周圍發(fā)生水腫而使顱內(nèi)壓升高，并最終使交感神經(jīng)功能發(fā)生紊亂所致[11-12]。另外，國內(nèi)外研究均認(rèn)為腦梗死患者急性期血壓水平與預(yù)后之間呈U形相關(guān)，即血壓輕度升高者較血壓較低或較高者預(yù)后更好[13]。本研究對進(jìn)展組患者入院30 d后進(jìn)行神經(jīng)功能評價(jià)，結(jié)果顯示患者神經(jīng)功能評分3分以上與3分以下者血壓水平差異性顯著，且同樣呈現(xiàn)出U形趨勢。

盡管24 h血壓動態(tài)監(jiān)測對進(jìn)展性腦梗死患者急性期血壓水平調(diào)控具有指導(dǎo)作用，在一定程度上提示患者預(yù)后情況，同時(shí)還對控制患者腦梗死危險(xiǎn)因素具有重要作用。但仍有不可忽視的局限性，如動態(tài)監(jiān)測血壓只能進(jìn)行間斷測定，無法詳細(xì)了解患者短時(shí)血壓波動情況，測量誤差易受患者劇烈運(yùn)動等影響，缺少統(tǒng)一正常標(biāo)準(zhǔn)范圍等。

[1] Tomii Y,Toyoda K,Suzuki R,etal.Effects of 24-hour blood pressure and heart rate recorded with ambulatory blood pressure monitoring on recovery from acute ischemic stroke[J].Stroke,2011,42(12):3511-3517.

[2] Hillbom M,Saloheimo P,Juvela S.Alcohol consumption,blood pressure,and the risk of stroke[J].Curr Hypertens Rep,2011,13(3):208-213.

[3] 蔡文雋,張微微.概述急性腦卒中患者24h 動態(tài)血壓的監(jiān)測及其作用[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2011,5(7):2026-2028.

[4] 張?jiān)品?白樹風(fēng).血壓晝夜節(jié)律異常與進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)性研究[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(19):10-12.

[5] Sulter G,Steen C,De Keyser J.Use of the Barthel index and modified Rankin scale in acute stroke trials[J].Stroke,1999,30(8):1538-1541.

[6] Klarenbeek P,van Oostenbrugge RJ,Lodder J,etal.Higher ambulatory blood pressure relates to enlarged Virchow-Robin spaces in first-ever lacunar stroke patients[J].J Neurol,2013,260(1):115-121.

[7] 李瑞華,劉磊,楊建美,等.血壓變化與進(jìn)展性卒中的相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2011,9(7):813-814.

[8] 范煥青,張金濤.腦梗死患者急性期血壓變化與預(yù)后關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2010,12(6):118-120.

[9] 王金蘭.進(jìn)展性腦卒中危險(xiǎn)因素及療效分析[J].中國老年學(xué)雜志,2010,30(11):1587-1588.

[10] Del Bene A,Palumbo V,Lamassa M,etal.Progressive lacunar stroke:review of mechanisms,prognostic features,and putative treatments[J].Int J Stroke,2012,7(4):321-329.

[11] 王薇,車玉琴.進(jìn)展性缺血性腦梗死危險(xiǎn)因素分析[J].中國老年學(xué)雜志,2010,30(16):2349-2350.

[12] Malyszko J,Muntner P,Rysz J,etal.Blood Pressure Levels and Stroke:J-curve Phenomenon?[J].Curr Hypertens Rep,2013,15(6):575-581.

[13] 朱長杰,邵義澤.進(jìn)展性缺血性卒中研究現(xiàn)狀[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2011,11(6):651-654.