張亞紅，黃志蘭

(寶雞市人民醫(yī)院婦科，陜西 寶雞 721000)

絕經(jīng)后取環(huán)尤其是已伴有生殖器萎縮者，常常是臨床處理較棘手的問(wèn)題，針對(duì)此難題國(guó)內(nèi)研發(fā)出多種擴(kuò)張宮頸的藥物及設(shè)備，諸多學(xué)者通過(guò)臨床觀察提出各自不同的處理方案，如陰道內(nèi)涂抹雄激素——丙酸睪丸素[1]、米非司酮聯(lián)合米索前列醇口服或陰道內(nèi)置藥、雌激素——戊酸雌二醇或己烯雌酚口服或陰道內(nèi)置藥等方法均取得了良好效果。本研究將戊酸雌二醇、米非司酮各自配伍宮術(shù)寧膠棒用于生殖器萎縮婦女取環(huán)時(shí)的術(shù)前用藥，宮頸準(zhǔn)備效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年6月至2012年10月寶雞市人民醫(yī)院婦科門診實(shí)施絕經(jīng)后取環(huán)術(shù)患者252例，將符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的160例患者作為研究對(duì)象：①絕經(jīng)時(shí)間2～20年，年齡65歲以下；②婦科檢查時(shí)生殖器萎縮；③無(wú)子宮肌瘤、卵巢腫瘤、陰道異常出血、乳腺疾病及血栓栓塞性疾病；④無(wú)藥敏過(guò)敏史。按照用藥不同將其分成A、B兩組各80例。A組(戊酸雌二醇+膠棒)及B組(米非司酮+膠棒)。160例患者年齡49～65歲，孕次1～4次，產(chǎn)次1～3次，上環(huán)時(shí)間15～27年，絕經(jīng)時(shí)間2～20。A、B兩組在年齡、孕次、產(chǎn)次、上環(huán)時(shí)間、絕經(jīng)時(shí)間各方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

1.2用藥方法 宮術(shù)寧膠棒：消毒完畢后手持推桿順宮頸走向順勢(shì)推進(jìn)達(dá)宮頸內(nèi)口，停留至少5 min，并抽動(dòng)數(shù)次；A組戊酸雌二醇片：3 mg，每日1次，連服7 d；B組米非司酮片：25 mg，每日2次，連服3 d；服藥完畢后次日取環(huán)，取環(huán)前常規(guī)配合宮術(shù)寧膠棒。當(dāng)擴(kuò)宮失敗時(shí)聯(lián)合利多卡因5 mL宮頸旁(3點(diǎn)、9點(diǎn)處)局部注射。

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn) ①宮口松弛判定標(biāo)準(zhǔn)：以能一次性通過(guò)宮術(shù)寧膠棒為標(biāo)準(zhǔn)(相當(dāng)于4號(hào)擴(kuò)宮棒)，即擴(kuò)宮有效。②疼痛強(qiáng)度評(píng)分：按Wong-Banker 面部表情疼痛評(píng)定量表[2]評(píng)分(0—無(wú)痛、2—有點(diǎn)痛、4—稍痛、6—更痛、8—很痛、10—最痛)。③取環(huán)效果：用取環(huán)器一次性取出節(jié)育環(huán)為順利；取環(huán)器不能直接取出節(jié)育環(huán)，需要幫助擴(kuò)宮、牽拉剪斷抽絲才能取出為困難；未能取出節(jié)育器為失敗。④子宮內(nèi)膜厚度：陰道B超測(cè)量子宮長(zhǎng)軸在縱切面時(shí)的內(nèi)膜厚度。

表1 兩組絕經(jīng)后取環(huán)術(shù)患者一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 A組陰道分泌物多、疼痛評(píng)分低、宮頸擴(kuò)張成功率88.8%(71/80)；A組取環(huán)成功率為93.8%(75/80)，B組為92.5%(74/80)，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B組取環(huán)后子宮內(nèi)膜厚度與服藥前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.324,0.750，P>0.05)及A組取環(huán)后陰道出血時(shí)間與B組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.2藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥 A、B組下腹墜脹不適感分別為17例(21.2%)和25例(31.2%)(χ2= 2.066，P=0.151)，惡心、食欲差分別為9例(11.2%)和16例(20%)(χ2=2.323，P=0.127),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均無(wú)宮頸裂傷、子宮穿孔等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

表2 兩組絕經(jīng)后取環(huán)術(shù)患者臨床結(jié)果比較

3 討 論

理想的取環(huán)時(shí)間是在絕經(jīng)后1年內(nèi)，但事實(shí)上并非所有婦女都會(huì)選擇在這個(gè)時(shí)期。除了恐懼取環(huán)事件本身外，主要與缺乏正確取環(huán)時(shí)間的常識(shí)有關(guān)。絕經(jīng)早期由于生殖器萎縮尚輕或未萎縮，提鉗、擴(kuò)張宮頸容易，取環(huán)成功率高[3]。但絕經(jīng)后期婦女由于體內(nèi)雌激素水平低下，導(dǎo)致穹窿部變淺甚至消失、宮頸陰道部萎縮、彈性差，無(wú)法提鉗宮頸，給取環(huán)帶來(lái)困難，甚至失敗。戊酸雌二醇及米非司酮在絕經(jīng)期婦女取環(huán)時(shí)的宮頸準(zhǔn)備效果已得到較多醫(yī)師的肯定。米非司酮的臨床用途具有明顯量效關(guān)系，藥典規(guī)定用于早孕流產(chǎn)時(shí)的米非司酮?jiǎng)┝恳?50 mg為宜，主要作用是降解子宮頸組織膠原纖維，軟化并擴(kuò)張宮頸[4]。文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]米非司酮用于絕經(jīng)期取環(huán)時(shí)總劑量波動(dòng)于150～200 mg，且多聯(lián)合米索前列醇。遵循藥物最小有效劑量的用藥原則，本組資料中B組患者米非司酮總劑量為150 mg。由于使用米索前列醇后有腹痛、腹瀉、皮疹甚至哮喘等不良反應(yīng)，服藥后常需就近觀察，為了規(guī)避上述問(wèn)題在取環(huán)前常規(guī)配伍宮術(shù)寧膠棒，利用膠棒的機(jī)械性擴(kuò)張作用以及膠棒膜中山莨菪堿和丁卡因的藥理作用使宮頸肌肉進(jìn)一步松弛、痛覺(jué)減弱或消失[7]，借助宮術(shù)寧膠棒的這一特殊構(gòu)造(柔軟、頭端圓頓)，降低了宮頸裂傷、子宮穿孔等不良反應(yīng)，使手術(shù)操作更安全。

雌激素的不良反應(yīng)使其在絕經(jīng)期婦女中的應(yīng)用受到限制，有時(shí)因使用劑量不足而無(wú)法達(dá)到臨床效果。貢桂華等[8]研究發(fā)現(xiàn)，戊酸雌二醇2 mg，連用7 d在節(jié)育環(huán)部分嵌頓取環(huán)上有一定療效但效果不及米非司酮聯(lián)合米索前列醇，而梁云萍[9]增加戊酸雌二醇劑量至 3 mg，連用7 d，宮頸軟化率高達(dá)96.08%。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，按此劑量(3 mg，連用7 d)服藥后生殖器萎縮的婦女陰道潮濕、分泌物增多，對(duì)使用窺陰器的恐懼感下降，擴(kuò)張宮頸容易，這或許正是戊酸雌二醇與米非司酮藥理作用的關(guān)鍵性區(qū)別。此外，按此劑量服藥后A組取環(huán)后測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度與服藥前無(wú)明顯差異、取環(huán)后陰道流血天數(shù)與B組相比無(wú)顯著差異。兩種藥物的主要不良反應(yīng)是惡心及腹下墜，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，本研究認(rèn)為戊酸雌二醇 3 mg 小劑量口服給藥，用于生殖器萎縮婦女取環(huán)時(shí)的宮頸準(zhǔn)備效果滿意，不良反應(yīng)反小、短期應(yīng)用不會(huì)增加子宮出血。

任何治療方法都有其失敗率，對(duì)于11例取環(huán)失敗者經(jīng)后續(xù)宮腔鏡檢查明確節(jié)育器位置、助手協(xié)助恢復(fù)子宮位置、牽拉剪斷抽絲后取出。究其取環(huán)困難原因主要與宮頸、宮體位置異常(極度前傾3例、后屈4例)、節(jié)育器粘連、嵌頓(4例)有關(guān)。故對(duì)于取環(huán)困難者不應(yīng)注重首次成功率，在明確原因后安全取環(huán)方為上策。

綜上所述，戊酸雌二醇、米非司酮在生殖器萎縮婦女取環(huán)時(shí)宮頸準(zhǔn)備效果肯定，術(shù)前配伍宮術(shù)寧膠棒增加了手術(shù)安全性。在知情同意原則下排除藥物禁忌證后選擇相應(yīng)藥物，取環(huán)困難時(shí)先尋找原因，杜絕盲目操作。

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