楊瑞敏，房勤茂，王義成，張 凡，高辰瑋

(1.河北醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院超聲科，石家莊 050000； 2河北北方學院附屬第一醫(yī)院超聲科，河北 張家口 075000)

甲狀腺腫瘤是頭頸外科常見腫瘤，術前良惡性鑒別是決定術式、療效和預后的關鍵因素。臨床中超聲檢查是甲狀腺腫瘤的主要影像學檢查手段，隨著超聲新技術e-Flow成像技術的出現(xiàn)，使彩超對極低速度血流的敏感度明顯增加，更能客觀地反映腫瘤本身的血流狀況[1-3]。本研究應用e-Flow成像技術對甲狀腺腫瘤內(nèi)血流信號進行分級，術后免疫組織化學法檢測腫瘤內(nèi)的微血管形態(tài)和腫瘤微血管密度(microvessel density,MVD)，探討e-Flow成像技術應用于甲狀腺腫瘤良惡性鑒別的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年6月至2012年12月河北北方學院附屬第一醫(yī)院頭頸外科收治的甲狀腺腫瘤患者60例，其中男32例、女28例，年齡28～62(46.0±12.3)歲。術后經(jīng)病理學染色證實，其中甲狀腺腺瘤31例(甲狀腺腺瘤組)，甲狀腺癌29例(甲狀腺癌組)。所有患者甲狀腺功能均正常，未接受其他治療(放化療及藥物治療)，術前均行超聲檢查，應用e-Flow成像技術對甲狀腺腫瘤內(nèi)血流信號進行分級。兩組間年齡、性別等一般資料具有均衡性。

1.2研究方法

1.2.1影像學研究

1.2.1.1實驗設備 采用Aloka公司生產(chǎn)的α10、F75彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率：5～13 MHz。

1.2.1.2操作要點 患者取仰臥位，墊高肩部，頭后仰。常規(guī)橫切、縱切面觀察甲狀腺腫瘤大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及彩色血流情況。之后切換到e-Flow功能仔細觀察腫瘤周邊及內(nèi)部有無血流信號，血流分布狀態(tài)，全部檢測過程均經(jīng)錄像記錄存檔供脫機分析。根據(jù)血流信號進行分級，0級：無血流信號；Ⅰ級：少量血流，腫瘤內(nèi)部血流信號呈棒狀血流，長度小于腫瘤1/2；Ⅱ級：中量血流，可見一條主要長度大于腫瘤的1/2的血管或2～3條小血管；Ⅲ級血流豐富，病灶內(nèi)見4條以上血管[4]。

1.2.2病理學研究

1.2.2.1染色方法 術后均行病理學染色，標本用甲醛固定，石蠟包埋，連續(xù)4 μm切片，常規(guī)脫蠟至水，分別行H-E染色形態(tài)學觀察及鏈霉素抗生物素蛋白-抗過氧化酶 (S-P)法免疫組織化學染色CD34抗體、CD105抗體。蘇木精復染細胞核，梯度酒精脫水，二甲苯透明，中性樹膠封片。CD34、CD105鼠抗人單克隆抗體購自北京中山試劑公司，二抗及其他試劑購自福建邁新試劑公司。

1.2.2.2計數(shù)方法 參照Weider推薦的評判標準計數(shù)MVD：在甲狀腺間質區(qū)凡染成棕黃色的單個內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞簇均作為一個血管計數(shù)(肌層較厚及管腔面積>8個紅細胞直徑的血管不計數(shù))，每張切片分別隨機計數(shù)5個視野，取其平均值。

2 結 果

2.1兩組間血流分級比較分析 甲狀腺腺瘤組中血流信號以0、Ⅰ級為主，血流細，走行規(guī)則，分布均勻；而甲狀腺癌組中血流信號以Ⅱ、Ⅲ級為主，血流粗細不均，走行不規(guī)則、分布不均勻，兩組血流分級結果比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.882，P<0.05)(表1)。

表1 兩組甲狀腺腫瘤患者血流分級結果的比較 [例(%)]

2.2兩組間MVD的比較分析 CD34主要標記成熟的內(nèi)皮血管和新生的腫瘤微血管，CD105主要標記新生的腫瘤微血管；對比分析以CD3和CD105計算得出的腫瘤MVD值發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腺瘤組中MVD值顯著低于甲狀腺癌組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組甲狀腺腫瘤患者MVD結果的比較(條/高倍視野)

2.3甲狀腺腫瘤的血流分級與血管形態(tài)之間對比分析 甲狀腺腫瘤中微血管形態(tài)包括點狀、線狀、帶狀、網(wǎng)狀。甲狀腺腺瘤中主要的血管形態(tài)為點狀、線狀，血管成熟，分布均勻；而甲狀腺癌中的血管形態(tài)以帶狀、網(wǎng)狀為主，血管不成熟，分布不均勻；點狀、線狀血管血流信號主要以0、Ⅰ級為主，而帶狀、網(wǎng)狀血管主要以Ⅱ、Ⅲ級血流信號為主，各血流分級和血管形態(tài)之間比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=24.630，P<0.05)。詳見表3及圖1-1、1-2，圖2-1、2-2，圖3-1、3-3，圖4-1、4-2(見封三)。

1-1 1-2 2-1 2-2

3-1 3-2 4-1 4-2

表3 甲狀腺腫瘤的血流分級與血管形態(tài)之間對比分析 [ 例(%)]

3 討 論

甲狀腺腫瘤是頭頸外科常見腫瘤，其發(fā)病率高達2%～5%，而且目前存在上升趨勢，但外科切除的甲狀腺標本中，只有5%是惡性腫瘤[5-6]。因此，術前甲狀腺良、惡性腫瘤的鑒別成為研究的重點。血管生成作為腫瘤生態(tài)系統(tǒng)中的一個重要因素，參與、影響腫瘤的生物學行為，近年來的研究表明，腫瘤的生長和轉移依賴于腫瘤組織的血管生成[7]。良惡性腫瘤具有不同的生物學基礎，目前超聲仍是甲狀腺疾病重要的檢查手段，甲狀腺良、惡性腫瘤血管發(fā)生及血液供應的不同特點是彩超鑒別腫物性質的基礎。

彩超e-flow成像技術是基于傳統(tǒng)能量多普勒技術的新一代血流成像模式，與彩色多普勒相比，該技術對極低速度血流的敏感度明顯增加，“外溢”偽像減少，清晰度增加，可真實反映微小血管的循環(huán)灌注情況，可提供較傳統(tǒng)彩色多普勒和能量多普勒技術更敏感的血流信息[8-10]。本研究應用彩超e-flow成像技術顯示，良性甲狀腺腫瘤內(nèi)部彩色血流規(guī)則，血管較少，血流細，走行規(guī)則，分布均勻，血流檢出率較低，且以0、Ⅰ級為主。而惡性甲狀腺腫瘤內(nèi)部彩色血流粗細不均，走行不規(guī)則、分布不均勻，血流檢出率較前者顯著高，且以Ⅱ、Ⅲ級為主；兩者血流的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

MVD是反映腫瘤誘導血管生成能力的主要指標，對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉移和預后有重要價值[11,12]。目前認為多數(shù)實體腫瘤，MVD顯著增高，并與其侵襲性有關[12]，在眾多血管內(nèi)皮細胞標志物中，CD34是目前提供的最敏感的血管內(nèi)皮標志物，其表達與腫瘤血管內(nèi)皮細胞增殖、移行有關[13]，但CD34標記的MVD中包括部分成熟血管，其特異性低于CD105，CD105僅強表達于增殖狀態(tài)的腫瘤組織內(nèi)新生血管內(nèi)皮細胞，而正常組織內(nèi)幾乎無表達[14]。據(jù)研究認為，CD105比CD34、CD31、Ⅷ因子更具敏感性和特異性[15]。本研究中，以CD34、CD105標記的甲狀腺癌MVD值均高于甲狀腺腺瘤，兩者之間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

甲狀腺腫瘤中微血管形態(tài)包括點狀、線狀、條狀、網(wǎng)狀。CD34標記的微血管包括新生的薄壁血管和厚壁血管，而CD105只標記新生的微血管，管壁由一層內(nèi)皮細胞構成，基膜不完整，內(nèi)皮間隙較寬，通透性較高，在腫瘤組織中分布不均勻，在甲狀腺癌中多見，主要表現(xiàn)為帶狀和網(wǎng)狀外形[16]。甲狀腺腺瘤中主要的血管形態(tài)為點狀、線狀，血管成熟，分布均勻；而甲狀腺癌中的血管形態(tài)以帶狀、網(wǎng)狀為主，血管不成熟，分布不均勻；不同類型的血管形態(tài)與不同級別的血流信號存在相關性，即點狀、線狀血管血流信號主要為0、Ⅰ級，而帶狀、網(wǎng)狀血管主要以Ⅱ、Ⅲ級血流信號為主，差異有統(tǒng)計學意義。

本研究顯示，e-flow血流分級與MVD計數(shù)及腫瘤微血管形態(tài)測得的結果具有明顯的相關性，說明彩超e-flow成像技術可在術前真實反映腫瘤內(nèi)的微小血管的循環(huán)灌注情況，客觀地間接反映出腫瘤生成狀況，MVD計數(shù)及微血管形態(tài)檢測雖然能較為準確地反映腫瘤內(nèi)的血管狀態(tài)，用于衡量腫瘤內(nèi)血管新生的程度，但只適用于對術后標本病理微血管的回顧性評估，彩超e-flow成像技術彌補了MVD計數(shù)及微血管形態(tài)檢測無法在活體進行的缺陷，可在術前對甲狀腺腫瘤的血管生成狀態(tài)進行判別，在腫瘤良惡性鑒別方面顯示出其獨特的優(yōu)勢。本研究中e-flow與MVD計數(shù)及腫瘤微血管形態(tài)檢測的相關性分析表明，e-flow成像技術在甲狀腺腫瘤術前良惡性的診斷方面具有重要的參考價值。

[1] 周永昌,郭萬學.超聲醫(yī)學[M].5版.北京:科學技術文獻出版社,2006:232-233.

[2] Wang C,Crapo LM.The epidemiology of thyroid disease and implication for screening[J].Endocrinol Metab Clin North Am,1997,26(1):189-218.

[3] Hong Y,Liu X,Li Z,etal.Real-time ultrasound elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules[J].J Ultrasound Med,2009,28(7):861-867.

[4] 沈振宙,邵志敏.乳腺腫瘤學[M].上海:上海科技出版社,2005,4：59-68.

[5] Rago T,Vitti P.Role of thyroid ultrasound in the diagnostic evaluation of thyroid nodules[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2008,22(6):913-928.

[6] Giurgiu CR,Manea C,Crin N,etal.Real-time sonoelastography in the diagnosis of prostate cancer[J].Med Ultrasound,2011 30(5):643-659.

[7] Park SH,Kim SJ,Kim EK,etal.Interobserver agreement in assessing the sonographic and elastographic features of malignant thyroid nodules[J].AJR Am J Roentgenol,2009,193(5):W416-W423.

[8] Dighe M,Bae U,Richardson ML,etal.Differential diagnosis of thyroid nodules with US elastography using carotid artery pulsation[J].Radiology,2008,248(2):662-669.

[9] Ding J,Cheng H,Ning C,etal.Quantitative measurement for thyroid cancer characterization based on elastography[J].J Ultrasound Med,2011,30(9):1259-1266.

[10] American Thyroid Association(ATA)Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Cooper DS,Doherty GM,etal.Revised American Thyroid Association anagement guidelines forpatients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2009,19(11):1167-1214.

[11] 趙璽龍,姚麗青,孫睿,等.微血管密度在宮頸腺癌中的預后意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2005,15(16):2453-2456.

[12] 郭立英,徐文林,楊光,等.甲狀腺惡性腫瘤的彩色多普勒及三維血流能量成像特征及其臨床意義[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2003,19(3):174-176.

[13] Kawasaki H,Altieri DC,Lu CD,etal.Inhibition of apoptosis by survivin predicts shorter survival rates in colorectal cancer[J].Cancer Res,1998,58(22):5071-5074.

[14] Duff SE,Li C,Garland JM,etal.CD105is important for angiogenesis:evidence and potential applications[J].FASEB J,2003,17(9):984-992.

[15] Ding S,Li C,Lin S,etal.Comparative evaluation of microvessel density determined by CD34or CD105in begin and malignant gastric lesions[J].Hum Payhol,2006,37(7):861-866.

[16] Yao Y,Kubota T,Takeuchi H,etal.Prognostic significance of microvessel density determined by an anti-CD105/endoglin monoclonal antibody in astrocytic tumors:comparison with an anti-CD31monoclonal antibody[J].Neuro Pathology,2005,25(3):201-206.