鄭君毅(綜述)，蔡 英，叢洪良※(審校)

(1.天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300051； 2.天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科研究所，天津 300060)

高血壓是心血管系統(tǒng)疾病最常見的危險因素[1]。研究證實，全球每年約30%的人死于心腦血管事件，而且這一數(shù)字在未來的二三十年內(nèi)還將上升[2]。國內(nèi)外的實踐證明，高血壓是最重要的可以預(yù)防和控制的心血管危險因素[3]，降低高血壓患者的血壓水平，可顯著減少腦卒中及心臟病事件[4]，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負擔(dān)。

1 高血壓藥物治療的目標(biāo)

長期高血壓會導(dǎo)致心、腦、腎和周圍血管等靶器官的損害，增加心腦血管病死亡的危險，危險性的大小與血壓的水平呈正相關(guān)[5]。一些大規(guī)模隨機臨床試驗的結(jié)果一致顯示，通過藥物或者非藥物手段降低血壓，可以減少患者心腦血管事件(包括腦卒中、心肌梗死的發(fā)生和死亡)的危險性。隨訪治療5年的患者發(fā)現(xiàn)，收縮壓降低10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和舒張壓降低5～6 mm Hg可以使腦卒中減少40%，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)減少17%，并能減緩腎功能的減退[5]。因此，治療高血壓的主要目的是最大限度地降低其心、腦、腎和血管等靶器官損害及死亡的危險性[6]。

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg[7]。高血壓藥物治療的目標(biāo)根據(jù)患者的情況不同而不同。對于老年高血壓患者，要在患者耐受的情況下，逐步降壓至140/90 mm Hg之下[7-9]；對伴有糖尿病的高血壓患者，血壓應(yīng)降至130/85 mm Hg之下，而對于中青年高血壓患者，則應(yīng)將血壓降至“正?！?收縮壓<130 mm Hg和舒張壓<85 mm Hg)或者“理想”(收縮壓<120 mm Hg和舒張壓<80 mm Hg)水平[5]。研究表明，對于具有高心血管病風(fēng)險的患者來說，降壓幅度太大是有害的[10]，因此，要根據(jù)患者的具體情況按照相關(guān)指南確定降壓目標(biāo)。

2 降壓藥物應(yīng)用的基本原則

2.1小劑量開始原則 在治療初期，應(yīng)使用較小的有效治療劑量，根據(jù)血壓下降情況和患者的需要，再逐步遞增劑量，直到達到降壓目標(biāo)而無明顯的不良反應(yīng)為止，并維持有效的最低劑量。

2.2優(yōu)先應(yīng)用長效制劑原則 長效制劑只需每日1次給藥，其降壓作用即可持續(xù)24 h，對夜間血壓和晨峰血壓具有很好的控制作用，并且服用方便，可以提高患者服藥的依從性，應(yīng)該優(yōu)先使用，以達到平穩(wěn)控制血壓的目的。

2.3聯(lián)合用藥原則 即用適當(dāng)?shù)乃幬锫?lián)合以達到最大的治療效果和最少的不良反應(yīng)。大量臨床干預(yù)試驗表明，單藥治療往往不能充分控制血壓，早期聯(lián)合治療具有更快更好的降壓效果[1]。

2.4個體化治療原則 高血壓患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病的情況各不相同，所以應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況進行個體化治療。

3 高血壓治療的藥物分類

近年來，降壓藥物治療發(fā)展迅速,特別是鈣離子拮抗劑(calcium channel blockers，CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensinⅡreceptor blockers，ARB)、利尿劑和β受體阻滯劑等新型抗高血壓藥物的發(fā)展，從根本上改變了高血壓藥物治療的面貌。在選擇降壓藥物時，要綜合考慮患者靶器官的損害情況、同時存在的其他危險因素、伴隨疾病的情況、伴隨疾病用藥和降壓藥之間的相互作用、患者的治療反應(yīng)以及社會經(jīng)濟因素。

大量臨床試驗證明，CCB類藥物具有心血管保護作用，可顯著降低腦卒中的發(fā)生率[12-13]。吳波等[14]研究了鈣離子通道阻滯劑預(yù)防腦卒中的臨床證據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CCB類藥物在降低血壓的同時，還有抗動脈粥樣硬化的作用，能夠降低腦卒中的發(fā)生率，在腦卒中的一級預(yù)防中有一定作用，顯示了重要臟器保護作用。同時，大量研究發(fā)現(xiàn)CCB類藥物在腦卒中的預(yù)防中所起的作用與其他抗高血壓藥物相比，沒有明顯的優(yōu)勢，而且有增加心臟病變包括心肌梗死和心力衰竭的風(fēng)險。因此,CCB類藥物在減少冠心病事件和心力衰竭方面，效果不如ACEI、利尿劑和β受體阻滯劑。

3.2ACEI ACEI類藥物現(xiàn)已列為首選的抗高血壓藥物之一，擁有最廣泛的降壓治療優(yōu)選適應(yīng)證[15]，可用于各種類型的高血壓。主要通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來達到降低血壓的目的。

在歐美國家的臨床試驗中，ACEI類藥物顯示了良好的靶器官保護作用，可以預(yù)防心血管系統(tǒng)的終點事件[16]。李林華[17]研究了ACEI對糖尿病合并腎病綜合征患者高血壓的治療效果，結(jié)果顯示ACEI不僅有效地降低了患者的收縮壓和舒張壓，而且使患者的血肌酐和蛋白尿排量均顯著下降；ACEI與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用時，以上指標(biāo)的下降更為明顯。這就說明ACEI類藥物不僅對于高血壓合并腎臟疾病的患者具有很好的療效，而且可以提高治療腎臟疾病的藥物療效。劉偉龍等[18]對ACEI治療中老年高血壓的療效進行了觀察和分析，發(fā)現(xiàn)ACEI在有效降低血壓的同時，能夠保護心臟、腎臟功能，對糖、脂代謝無影響，是臨床理想的降壓藥物。

3.3ARB ARB和ACEI都可以降低血管緊張素和醛固酮的水平，但ARB主要作用于血管緊張素Ⅱ的1型受體，發(fā)揮降壓作用。ARB的禁忌證與ACEI大致相同，不良反應(yīng)的發(fā)生率稍低于ACEI，對于大多數(shù)高血壓患者具有良好的耐受性，并作為糖尿病高血壓的起始用藥。韓詠霞[19]指出，治療糖尿病伴高血壓應(yīng)該首選ARB或ACEI類藥物。同時，這兩類藥物兼具心腎保護作用，不僅能夠減輕心血管肥厚、防止心肌擴張，還能增加腎小球濾過率和腎血流量、減少蛋白尿，防止腎功能惡化。

3.4利尿劑 主要機制是通過排鈉利尿，減少細胞外液和血容量，降低外周血管阻力達到降壓效果。近來研究發(fā)現(xiàn)，服藥2個月后，利尿劑的降壓作用不是通過利尿排鈉作用，而是通過改變血管平滑肌中鈉離子的含量，導(dǎo)致細胞內(nèi)鈣離子濃度下降，致外周血管擴張而降壓[20]。小劑量噻嗪類利尿劑具有顯著的腦卒中和冠心病事件保護作用，其降壓作用緩和，降壓療效肯定。不良反應(yīng)是導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，且與劑量密切相關(guān)。因此，臨床上主張采用小劑量，并與ACEI或ARB聯(lián)合應(yīng)用。

3.5β受體阻滯劑 主要通過對抗過度激活的交感神經(jīng)、減慢心率來降低血壓。高選擇性的β1受體阻滯劑不良反應(yīng)少，對靶器官、心血管事件具有保護作用，能長期改善高血壓患者的預(yù)后，降低病死率、腦卒中和心力衰竭的發(fā)生率。國際高血壓學(xué)會指出，β受體阻滯劑在降低血壓和心血管危險方面與CCB或ACEI相當(dāng)[21]，但心血管事件保護作用不如CCB、ACEI和ARB。在臨床上，常與其他類降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。

除了以上五類基本的降壓藥外，對于某些高血壓人群，也可應(yīng)用α受體阻滯劑或其他種類降壓藥物。

4 高血壓藥物治療的聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥是高血壓治療中最重要的原則，當(dāng)一種降壓藥物不能滿意控制血壓時，往往不是先增加劑量，而是加用小劑量的另一類降壓藥。有效的藥物聯(lián)用是利用不同降壓機制的藥物以減少一種藥物降壓后的代償性血壓回升，其藥物作用機制應(yīng)具有互補性，加強降壓療效，減少及抵消不良反應(yīng)。事實上，為了使血壓穩(wěn)定達標(biāo)，臨床上2/3以上的高血壓患者需要聯(lián)合多種降壓藥物治療。聯(lián)合用藥的優(yōu)選方案為：二氫吡啶類CCB和ACEI或ARB；噻嗪類利尿劑和ACEI或ARB；二氫吡啶類CCB和噻嗪類利尿劑或β受體阻滯劑[7]。

5 結(jié) 語

隨著高血壓治療藥物的不斷發(fā)展，現(xiàn)在又開發(fā)了許多新型的降壓藥物，如選擇性醛固酮受體拮抗劑、D1受體激動劑、中性內(nèi)肽酶-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶雙重抑制劑、腎素抑制劑、內(nèi)皮素受體阻滯劑、和T型CCB等。同時還出現(xiàn)了一些高血壓藥物治療的新觀點，提倡降壓與血管和臟器的保護同存，如應(yīng)用調(diào)脂類藥物、增強胰島素敏感性藥物以及抗氧化劑等，以提高高血壓藥物治療的長期療效和防治并發(fā)癥。

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