茍小軍李 強(qiáng)*

（1 巴中市中心醫(yī)院胸心外科，四川 巴中 636000；2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 400016）

高齡巨大心臟黏液瘤切除1例

茍小軍1李 強(qiáng)2*

（1 巴中市中心醫(yī)院胸心外科，四川 巴中 636000；2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 400016）

心臟腫瘤；黏液瘤；高齡

1 病例資料

患者女性，72歲，因“咳嗽、胸悶10+天，心臟彩超發(fā)現(xiàn)左心房團(tuán)塊3 d?！庇?013-09-25入院。入院前10+天，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈干咳，間斷發(fā)作；伴胸部悶脹不適，活動后心累氣促，無發(fā)熱、胸痛、咯血、暈厥等不適；于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室給予輸液治療無好轉(zhuǎn)（具體不詳），遂于3 d前在涪陵中心醫(yī)院就診，行心臟彩超提示：左房增大，左房內(nèi)稍增強(qiáng)回聲團(tuán)塊，考慮黏液瘤，未行特殊治療；為求進(jìn)一步治療，于今日來我院，門診心臟彩超提示：左房、右房增大，左房內(nèi)實性異?；芈?，中度肺動脈高壓伴三尖瓣重度反流，肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障礙；以“左房黏液瘤”收入我科。2+年前，患者開始出現(xiàn)夜間不能平臥，伴間斷雙下肢可凹型浮腫（1年內(nèi)未再出現(xiàn)浮腫）；近10+天發(fā)病以來夜間不能平臥明顯，無端坐樣呼吸，不伴咯血、胸痛、暈厥等?；颊咂剿亟】禒顩r良好。有慢性支氣管炎病史5年余，無住院治療史。否認(rèn)高血壓及冠心病病史。

2 入院查體及治療

生命體征平穩(wěn)，左下肺可聞及少許濕啰音，心界叩診無擴(kuò)大，心率95次/分，節(jié)律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，P2＜A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

2.1 輔助檢查。胸部DR：雙肺慢性支氣管炎、肺氣腫；心影改變請結(jié)合臨床，主動脈鈣化。心臟彩超：左房內(nèi)實質(zhì)性占位，約8.1 cm×5.5 cm大小，邊界規(guī)則，幾乎充滿整個左心房；左房、右房增大；中度肺動脈高壓伴三尖瓣重度反流；EF：66%。心電圖：普通型房顫；T波改變。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)12.69×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.63×1012/L，血紅蛋白103.0 g/L，中性粒細(xì)胞百分比81.9%，淋巴細(xì)胞百分比12.3%。余血液學(xué)相關(guān)檢查均未見異常。入院后予以監(jiān)測血壓、心率、尿量，予以吸氧、極化液營養(yǎng)心肌、沐舒坦祛痰、益保世靈抗炎等治療。

2.2 手術(shù)治療：完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2013-09-26在全麻體外循環(huán)下行左房黏液瘤摘除術(shù)：經(jīng)胸骨正中切口，切開心包懸吊，心外探查：心包內(nèi)無粘連，無積液；全心增大，左房右室增大為主；中度肺動脈高壓；無PDA等合并心臟畸形。經(jīng)升主動脈及腔靜脈插管建立體外循環(huán)，順行灌注心肌保護(hù)液。經(jīng)右房切口房間隔徑路探查腫瘤，見左心房內(nèi)8 cm×5 cm×3 cm不規(guī)則腫瘤，呈膠凍桑椹狀（圖1），蒂位于房間隔近卵圓窩處，蒂基底徑約1.5 cm；于腫瘤蒂基底部切除腫瘤及局部心房壁，部分基底部予以電凝燒灼。檢查心房內(nèi)無殘余腫瘤及異常血液分流，縫合腫瘤蒂局部心房壁。復(fù)溫。并行循環(huán)，37.0 ℃循環(huán)穩(wěn)定后停體外循環(huán)，電擊1次后復(fù)跳，復(fù)跳后為竇律，漸次撤除體外循環(huán)管道。轉(zhuǎn)流時間54 min，主動脈阻斷時間33 min，最低體溫34.1 ℃。術(shù)后病理診斷：（左房）黏液瘤。術(shù)后病檢（圖2）。

圖1 術(shù)中標(biāo)本

圖2 術(shù)后病檢

3 討 論

心臟黏液瘤是原發(fā)于心腔最多見的一種良性腫瘤，約占心外科患者的0.3%[1]。其起源于心內(nèi)膜間葉組織，可單發(fā)或多發(fā)，可生長于心臟各個心腔，但以左心房多見，多在典型部位生長（房間隔卵圓窩附近），大的瘤體可占據(jù)整個心腔；心臟黏液瘤多為良性，但也有復(fù)發(fā)傾向和轉(zhuǎn)移可能性。

3.1 心臟黏液瘤的臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)取決定于腫瘤的大小、部位及活動度。主要臨床表現(xiàn)有：①機(jī)械性血流梗阻：舒張期瘤體隨學(xué)歷會經(jīng)二尖瓣口進(jìn)入左室，收縮期退回左心房，從而產(chǎn)生的類似于二尖瓣狹窄的病理生理學(xué)改變，但非淤血程度一般較低?？沙霈F(xiàn)導(dǎo)致有胸悶、心悸、氣短、咳嗽及低熱等癥狀。本例患者為72歲高齡老年女性，合并有慢性阻塞性肺病，咳嗽、胸悶及夜間不能平臥考慮由左房巨大黏液瘤導(dǎo)致肺循環(huán)淤血引起?；颊呷獍甏嬖谥囟汝P(guān)閉不全，術(shù)后復(fù)查三尖瓣無反流，考慮巨大左房黏液瘤（占據(jù)整個心房腔隙）牽拉三尖瓣隔瓣引起。②栓塞：臨床上最多見的是腦動脈栓塞，其次為下肢動脈栓塞。腎動脈、腹主動脈、腸系膜動脈、冠狀動脈栓塞較少見，臨床表現(xiàn)也因其栓塞部位而不同。③自身免疫反應(yīng)：該反應(yīng)是基于瘤體本身內(nèi)出血、變性、壞死等改變，最常見的是血沉增快、發(fā)熱、貧血、體質(zhì)量減輕和血漿免疫球蛋白異常；還包括粒細(xì)胞減少，血小板計數(shù)降低，抗凝血酶ATⅢ低，肝素耐藥等。

3.2 心臟黏液瘤的診斷 因多數(shù)患者不具有典型的特異性體征，臨床表現(xiàn)也根據(jù)其大小部位而不同，故確診該疾病還依賴于心臟彩超。心臟彩超對診斷心臟黏液瘤具有特別重要的意義[2]，可明確腫瘤蒂的部位、腫瘤大小、活動及其對瓣膜、心室功能的影響，同時對手術(shù)具有指導(dǎo)意義。

3.3 心臟黏液瘤的治療 左房內(nèi)黏液瘤隨時有瘤體嵌頓于房室瓣口而猝死、脫落導(dǎo)致重要臟器栓塞可能。故一經(jīng)確診，應(yīng)考慮急診或亞急診手術(shù)。圍手術(shù)期要預(yù)防右心功能衰竭及栓塞的發(fā)生[3]，注意控制液體入量，加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿，防止急性左側(cè)心力衰竭及肺水腫的發(fā)生。該例患者術(shù)后15 d出院，咳嗽胸悶癥狀消失，夜間能平臥，復(fù)查心臟彩超提示：左房增大，余未見異常，術(shù)后恢復(fù)佳，順利出院。

總結(jié)經(jīng)驗，針對心臟黏液瘤的治療，應(yīng)以外科手術(shù)為指導(dǎo)，圍手術(shù)期應(yīng)作好心肺功能準(zhǔn)備，針對基礎(chǔ)疾病作相應(yīng)的治療。該手術(shù)的關(guān)鍵是應(yīng)注意徹底切除腫瘤，注意不要碰破腫瘤組織，術(shù)中仔細(xì)探查，徹底沖洗心腔，避免碎屑?xì)埩艋蜻z漏多發(fā)性黏液瘤。據(jù)腫瘤蒂邊緣0.5～1.0 cm切除房間隔組織，房間隔上的缺損可用滌綸片或自體心包修補(bǔ)。此外，心臟黏液瘤手術(shù)切除后遠(yuǎn)期效果良好，心功能多數(shù)可以恢復(fù)正常，但是有復(fù)發(fā)的可能，復(fù)發(fā)原因一般為腫瘤種植、腫瘤切除不全或腫瘤再生。

[1] Keeling IM,Oberwalder P,Anelli-Monti M,et al.Cardiac myxomas: 24 years of experience in 49 patients[J].Eur J Surg,2002,22(6):971-977.

[2] Handke M,Schochlin A,Schafer DM,et al.Myxoma of the mitra valve: diagnosis by 2-dimensional and 3-dimensional echocardiography[J].J Am Soc Echocardiogr,1999,12(9):773-776.

[3] Lukacs L,Lengyel M,Szed F,et al.Surgical treatment of cardiacmyxomas: a 20-year follow-up[J].Cardiovasc Surg,1997,5(2):225-228.

R732.1

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：1671-8194（2014）31-0262-02

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