俞國雨 徐 杰 林 院 周仕國 羅奮棋 鄭 武

（福建省立醫(yī)院骨二科，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350000）

多節(jié)段胸腰椎內(nèi)固定術(shù)后負(fù)壓引流時間與傷口并發(fā)癥的相關(guān)性研究

俞國雨 徐 杰 林 院 周仕國 羅奮棋 鄭 武

（福建省立醫(yī)院骨二科，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350000）

目的 探討多節(jié)段胸腰椎內(nèi)固定術(shù)后放置負(fù)壓球引流時間長短與傷口并發(fā)癥的關(guān)系。方法 回顧分析本院2011年6月至2014年7月466例行多節(jié)段胸腰椎內(nèi)固定手術(shù)病例的臨床資料。按術(shù)后負(fù)壓引流時間長短分為1～2 d組、3～5 d組、6～7 d組，比較三組間傷口感染及傷口滲液發(fā)生率的差異。觀察傷口感染的病原菌分布情況。結(jié)果 發(fā)生傷口感染12例，感染率為2.58%。1～2 d組、3～5 d組、6～7 d組的感染發(fā)生率分別為2.83%、2.26%、3.03%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值為0.168，P＞0.05）。三組間傷口滲液率分別為9.90%、3.62%、6.06%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值為6.905，P＜0.05）。傷口感染的病原菌中革蘭陰性菌5例（56%），革蘭陽性菌4例（44%）。結(jié)論 多節(jié)段胸腰椎內(nèi)固定術(shù)后放置負(fù)壓引流球在7 d內(nèi)拔除傷口感染發(fā)生率較低，相對較安全。在7 d內(nèi)引流時間與傷口感染率無明顯相關(guān)，但引流時間過短（＜2 d）傷口滲液率明顯增高。傷口感染革蘭陰性菌的比例在上升，需引起重視。

多節(jié)段胸腰椎內(nèi)固定術(shù)后；引流時間；傷口并發(fā)癥；傷口感染；傷口滲液

脊柱術(shù)后傷口并發(fā)癥是一個嚴(yán)峻的臨床問題。胸腰椎后路多節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)局部創(chuàng)面大，創(chuàng)面滲出較多，目前臨床上常規(guī)放置引流。引流時間過短會導(dǎo)致傷口積液，時間過長可能增加逆行性感染機會，關(guān)于引流管的放置時間目前尚無定論，缺乏廣泛研究。傷口感染及傷口滲液與引流密切相關(guān)，也是較為棘手的兩種傷口并發(fā)癥，本研究觀察其與引流時間的相關(guān)性，旨在為臨床拔除引流管時間提供理論依據(jù)，從而降低傷口并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：檢索2011年6月至2014年7月筆者所在科室進(jìn)行的胸腰椎后路多節(jié)段（≥2）并且行內(nèi)固定的手術(shù)病例，共獲得具有完整資料的病例466例，男278例，女198例，年齡11～83歲，平均63.2歲。其中主要診斷為胸、腰椎管狹窄癥120例，腰椎間盤突出癥112例，胸、腰椎腫瘤52例，腰椎滑脫癥46例，胸、腰椎骨折38例，青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎、腰椎退變性側(cè)彎、強直性脊柱炎伴后凸畸形等共98例。排除術(shù)前診斷脊柱感染病變、術(shù)后腦脊液漏、單節(jié)段病變、微創(chuàng)通道及未行內(nèi)固定的病例。所有病例均予預(yù)防性抗感染24～48 h，予負(fù)壓球引流，引流管于7 d內(nèi)拔除。

1.2 傷口并發(fā)癥的定義：①傷口感染：依據(jù)衛(wèi)生部辦公廳2010年印發(fā)的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》進(jìn)行診斷。②傷口滲液：關(guān)于傷口滲液目前尚無統(tǒng)一定義，筆者將術(shù)后傷口敷料（≥6層紗布）滲透，每天至少需要更換1次敷料，持續(xù)2 d以上的情形視為傷口滲液。

1.3 方法：對以上病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，按術(shù)后拔管時間將病例分為1～2 d組、3～5 d組、6～7 d組，記錄各組傷口感染、傷口滲液發(fā)生情況以及傷口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為有差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌培養(yǎng)情況：本研究納入的病例中發(fā)生傷口感染12例（2.58%），導(dǎo)致傷口感染病原菌中金黃色葡萄球菌2例，凝固酶陰性葡萄球菌1例，表皮葡萄球菌1例，大腸埃希菌2例，肺炎克雷伯菌2例，銅綠假單胞菌1例，未培養(yǎng)出致病菌3例。

2.2 拔管時間與傷口感染率的關(guān)系：1～2 d組感染率為2.83%（6/212），3～5 d組感染率為2.26%（5/221），6～7 d組感染率為3.03%（1/33）。三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值為0.168，P＞0.05）。見表1。

2.3 拔管時間與傷口滲液率的關(guān)系：1～2 d組傷口滲液率為9.90%（21/212），3～5 d傷口滲液率為3.62%（8/221），6～7 d組傷口滲液率為6.06%（2/33）。三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值為6.905，P＜0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)1～2 d組傷口滲液率與3～5 d組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值為6.841，P＜0.0125）。見表2。

表1 拔管時間與傷口感染的關(guān)系

表2 拔管時間與傷口滲液的關(guān)系

3 討 論

脊柱手術(shù)后傷口感染一直是骨科臨床工作中關(guān)注的重點問題，文獻(xiàn)報道后路脊柱術(shù)后傷口感染發(fā)生率為0.7%～12%[1]，Koutsoumbelis等報道了3218例脊柱后路內(nèi)固定手術(shù)的傷口感染發(fā)生率為2.6%[2]。本研究中胸腰椎后路多節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后傷口感染的發(fā)生率為2.58%，與文獻(xiàn)報道基本一致。脊柱術(shù)后傷口并發(fā)癥與引流密切相關(guān)。Blank等觀察到青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后不放置引流會增加傷口滲血及傷口愈合不良的發(fā)生率[3]。胸腰椎后路多節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)局部創(chuàng)面大，創(chuàng)面滲出較多，目前臨床上常規(guī)放置引流，這樣能夠觀察引流液的性狀，減少血腫壓迫的機會和延遲感染的發(fā)生[4]。而傷口負(fù)壓引流在骨科的應(yīng)用于1961年Waugh首先報道[5]，相比傳統(tǒng)自然引流能夠減少逆行性感染的機會。因此，本研究病例術(shù)后均常規(guī)放置負(fù)壓引流球引流，而最終術(shù)后傷口感染發(fā)生率較低，且未出現(xiàn)硬膜外血腫壓迫病例，說明胸腰椎后路多節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流是安全、有效的。

脊柱術(shù)后引流管的放置時間目前尚無定論。本研究按術(shù)后拔管時間將病例分為1～2 d組、3～5 d組、6～7 d組，觀察其相應(yīng)感染發(fā)生率分別為2.83%、2.26%、3.03%，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，說明在術(shù)后7天內(nèi)留置引流時間對傷口感染無明顯影響。Dede等通過Logistic回歸分析顯示在小兒脊柱后路手術(shù)中引流管留置時間超過12.5 d時，感染風(fēng)險才明顯增高[6]。Lo等的研究發(fā)現(xiàn)引流管放置時間與腦脊液外引流相關(guān)感染無明顯相關(guān)，而多次置管是感染的高危因素，因此認(rèn)為腦脊液感染的細(xì)菌主要是由于置管操作過程中帶入，并非術(shù)后細(xì)菌逆行所致[7]。據(jù)此，筆者認(rèn)為胸腰椎后路手術(shù)后傷口引流在7 d之內(nèi)是安全的，并不隨引流時間延長而增加感染率。但是理論上引流時間越長逆行性感染機會越大，因此筆者建議在7 d內(nèi)若引流作用較小時應(yīng)盡早拔除。

關(guān)于引流管的拔除時機并未得到廣泛研究，目前臨床上大多以24 h內(nèi)引流量小于50 mL為拔管指征。但能否單純以引流量作為拔管評價指標(biāo)值得商榷。筆者發(fā)現(xiàn)拔管時間為1～2 d組傷口滲液發(fā)生率（9.91%）明顯升高，與3～5 d組（3.62%）相比有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。這一方面是因為傷口未得到充分引流，另一方面與傷口的愈合時間密切相關(guān)，傷口內(nèi)的血清及滲出液累積后在一定壓力下會從尚未愈合的傷口漏出。持續(xù)的傷口滲液會影響傷口的愈合，延長住院時間，并增加感染風(fēng)險。依據(jù)本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為胸腰椎后路多節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后2 d內(nèi)應(yīng)盡量避免拔管，過早拔除引流管傷口滲液的風(fēng)險會明顯增加。

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，骨科感染的主要病原菌為革蘭陽性菌。但近年來，革蘭陰性菌感染的比例在上升，并且已成為骨科傷口感染的主要病原菌[8]。在本研究中發(fā)生傷口感染共12例，培養(yǎng)陽性9例（75%），其中革蘭陰性菌為5例（56%），革蘭陽性菌為4例（44%）。金黃色葡萄球菌仍為革蘭陽性菌感染的首要病原菌。4例革蘭陽性菌感染的病例經(jīng)抗感染、清創(chuàng)治療后均得到較快的恢復(fù)。與之相比，革蘭陰性菌感染似乎更為兇險，其中有1例出現(xiàn)感染性休克，1例出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），1例需取出內(nèi)固定物。而且革蘭陰性菌普遍存在耐藥，其耐藥機制復(fù)雜，部分為多重耐藥，治療較為棘手。因此，革蘭陰性菌感染的逐年增加，可能給骨科手術(shù)帶來更為嚴(yán)重的并發(fā)癥和更大的治療難度，這需引起我們臨床的重視。

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：1671-8194（2014）31-0239-02