謝 林 沈洪明 易清秀 周 軍

（江蘇省溧陽市中醫(yī)院肛腸科，江蘇 溧陽 213300）

環(huán)狀混合痔改良分段齒線結(jié)扎術(shù)的臨床療效觀察

謝 林 沈洪明 易清秀 周 軍

（江蘇省溧陽市中醫(yī)院肛腸科，江蘇 溧陽 213300）

目的 比較環(huán)狀混合痔改良分段齒線結(jié)扎術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床效果。方法 將60例環(huán)狀混合痔患者隨機(jī)分為治療組和對照組，分別行環(huán)狀混合痔改良分段齒線結(jié)扎術(shù)和外剝內(nèi)扎術(shù)治療。對2組愈合時(shí)間、治愈率等9項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果 治愈率、愈合時(shí)間、肛緣水腫、后遺皮贅治療組明顯優(yōu)于對照組，治療組組術(shù)后疼痛輕，術(shù)后尿潴留和術(shù)中術(shù)后出血發(fā)生率低。結(jié)論 環(huán)狀混合痔改良分段齒線結(jié)扎術(shù)是一種效果更好，手術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快的新術(shù)式，值得推廣應(yīng)用。

環(huán)狀混合痔；改良分段齒線結(jié)扎術(shù)；臨床觀察

環(huán)狀混合痔是肛腸疾病中重度痔病，由于內(nèi)痔核及直腸黏膜持續(xù)外脫，可有較嚴(yán)重的繼發(fā)性病理改變。特別是Ⅲ、Ⅳ度環(huán)狀痔，常與大便習(xí)慣不良互為因果，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床對此疾病的治療主要困難在于無法同時(shí)保證患者手術(shù)后的肛門功能和外觀形態(tài)[1]。非手術(shù)治療對Ⅲ、Ⅳ度環(huán)狀痔的癥狀改善不明顯。所以通過手術(shù)治療是必要的。我院對環(huán)狀痔采用保留肛管皮橋，黏膜橋和齒形分離結(jié)扎的方法，取得了較滿意的療效，較好地避免了肛管狹窄，黏膜外翻等后遺癥狀?，F(xiàn)將臨床研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所有病例均來自我院2006年7月至2013年2月住院患者，共60例，隨機(jī)分為治療組和對照組30例。環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，均根據(jù)《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[2]診斷為環(huán)狀混合痔（Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔）。治療組：平均年齡（43.1±2.6）歲，平均病程（6.2±1.5）年，男16例，女14例。對照組：平均年齡（44.3±2.4）歲，平均病程（5.9± 1.2）年，男14例，女16例。兩組性別、平均病程無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：采用局部麻醉或硬麻方法成功后，取側(cè)臥位或俯臥折刀位，肛周常規(guī)消毒、肛內(nèi)括約肌充分松弛后查清內(nèi)痔部位、數(shù)量以及齒線上下肛管、肛緣的病變關(guān)系。根據(jù)痔核自然情況，設(shè)計(jì)好痔核分段以及保留肛管皮橋黏膜橋的部位和數(shù)量。較小的內(nèi)痔，可稍低位、淺表結(jié)扎，保留3～4條肛管皮橋、黏膜橋。皮膚橋及黏膜橋盡可能保留在痔核自然凹陷中，并呈均勻分布。痔核下端分離及結(jié)扎頂點(diǎn)的連線不在同一水平面上。手術(shù)時(shí)，先將設(shè)計(jì)的一個(gè)痔核，在內(nèi)痔部分的痔動脈區(qū)，用圓針絲線貫穿結(jié)扎內(nèi)痔頂端的直腸上動脈，再在相應(yīng)外痔部分作放射狀梭形切口，手術(shù)組織剪刀剪開外痔隆起處皮膚，然后予高頻電刀切除分離至齒線附近；出血點(diǎn)可直接電凝止血或鉗夾出血點(diǎn)電凝止血，潛行剝離外痔部曲張靜脈團(tuán)。用彎鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，絲線鉗下貫穿結(jié)扎，剪去結(jié)扎后的大部分痔組織，同法處理其他痔核，修正創(chuàng)緣，切口適當(dāng)向肛外延長，以利切口創(chuàng)面引流。明顯松弛和隆起的皮橋，可于齒狀線至肛緣之間作一與肛緣平行的弧形切口，剝離切除曲張的痔下靜脈團(tuán)及血栓。切除贅皮，無張力下間斷縫合切口，使皮膚平整覆蓋肛管。肛管較緊的病例，在肛門后位偏旁一側(cè)挑出切斷外括約肌皮下部和部分內(nèi)括約肌，直腸內(nèi)置入美辛唑酮栓一枚，創(chuàng)面明膠海綿、濕潤燒傷膏紗條外敷，無菌紗布塔形加壓包扎，寬膠布固定。術(shù)后注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理腹瀉和便秘的發(fā)生。有皮橋整形者，拆線后4～5 d方可坐浴。

2 結(jié) 果

2.1 效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，患者的臨床癥狀消失，痔核去除則視為治愈；患者的臨床癥狀緩解，痔核縮小視為好轉(zhuǎn)；患者臨床癥狀、體征沒有出現(xiàn)變化視為無效。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件，應(yīng)用z檢驗(yàn)，以P＜0.05作為具有顯著統(tǒng)計(jì)差異。

2.3 治療組與對照組在愈合時(shí)間、治愈率、肛緣水腫及后遺皮贅并發(fā)癥的發(fā)生率上明顯優(yōu)于對照組，2組相比具有顯著統(tǒng)計(jì)差異，P＜0.05，見表1～3。

3 討 論

環(huán)狀混合痔改良分段齒線結(jié)扎術(shù)是在傳統(tǒng)術(shù)式基礎(chǔ)進(jìn)行改進(jìn)，在國內(nèi)已廣泛開展應(yīng)用。對照傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，具有明顯優(yōu)勢。環(huán)狀混合痔改良分段齒線結(jié)扎術(shù)以去除病灶、消除癥狀、保護(hù)可保留的正常肛管為目的。一方面較徹底切除了病變組織，又較好保留了肛管主要皮膚，防止術(shù)后肛緣水腫疼痛、肛緣皮贅、肛管狹窄、痔核殘留致肛門閉合不嚴(yán)等并發(fā)癥。

該術(shù)式要點(diǎn)有：①術(shù)前按痔核形態(tài)設(shè)計(jì)好分段位置及數(shù)目，據(jù)一般規(guī)律所見，環(huán)狀混合痔較大的痔核多位于截石位3、7及11點(diǎn)的母痔區(qū)，其余部分均為子痔，分段主要以這些較大痔核為中心來進(jìn)行，一般分為3～5段為宜[3]。對環(huán)狀混合痔，間斷切除病變至少應(yīng)分為3段，手術(shù)中保留一定數(shù)量和寬度的肛管黏膜橋，防止術(shù)后狹窄的發(fā)生，研究表明至少應(yīng)保留1/4以上的肛管皮膚。痔核下端分離及結(jié)扎頂點(diǎn)不同在一水平面上，避免環(huán)狀瘢痕狹窄。②環(huán)狀混合痔的切口比其他類型的混合痔多，皮膚的損傷程度相對較大，根據(jù)肛門口徑的大小作適當(dāng)?shù)母亻T松解術(shù)”[4]。如術(shù)中需要，可將部分內(nèi)括約肌切斷及部分外括約肌皮下層、淺層，以使肛管內(nèi)壓力減少，同時(shí)也不會造成肛門失禁的嚴(yán)重后果。將內(nèi)括約肌部分切斷后，可解除術(shù)后內(nèi)括約肌痙攣，改善局部創(chuàng)面血液和淋巴的循環(huán)，減輕肛緣水腫，從而達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的目的[5]。③皮贅形成的原因主要是肛緣切口外流不足，擴(kuò)大肛周切口引流可以避免皮贅發(fā)生。④應(yīng)用高頻電刀處理外痔具有熱定向性，可控性好，局限性強(qiáng)，僅限于作用部位，不會損傷鄰近組織，術(shù)后無明顯水腫，無不良反應(yīng)[6]?；旌现淌中g(shù)中應(yīng)用高頻電刀，具有操作簡單、減少手術(shù)時(shí)間、避免了手術(shù)后拆線或殘留線結(jié)。⑤使用外剝內(nèi)扎聯(lián)合皮橋整形術(shù)能對肛緣皮下曲張靜脈團(tuán)進(jìn)行較徹底的消除，并可以清除多余結(jié)締組織，減少皮橋水腫，避免皮贅殘留，達(dá)到一次性治愈的效果[7]。綜上所述，我們認(rèn)為環(huán)狀痔分段結(jié)扎術(shù)對于單純外剝內(nèi)扎術(shù)不能徹底解決的病例的治療，有其他方法不可取代的特點(diǎn)和獨(dú)到之處，值得臨床推廣應(yīng)用。

表1 2組療效對比

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

表3 2組愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

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