倪佳赟王齊兵葛均波金雪娟王張生楊子珍*

（1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院兒科，上海 200062；2 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032）

PCI擇期手術(shù)時(shí)間對(duì)ST段抬高型心肌梗死遠(yuǎn)期療效的影響

倪佳赟1王齊兵2葛均波2金雪娟2王張生2楊子珍1*

（1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院兒科，上海 200062；2 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032）

目的 探討經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PCI）擇期手術(shù)時(shí)間對(duì)ST段抬高型心肌梗死遠(yuǎn)期療效的影響；分析STEMI患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。方法 納入擇期PCI治療患者，根據(jù)手術(shù)時(shí)間分為3組：12 h＜t≤1周組；1周＜t≤2周組；t＞2周組。kaplan-meier法分析不同時(shí)間段接受擇期PCI術(shù)的患者無主要心血管事件（MACE）生存情況；以MACE的發(fā)生為觀察終點(diǎn)，Cox多因素回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果 一共納入擇期PCI治療患者176例，其中12 h＜t≤1周組50例，1周＜t≤2周75例，以及t＞2周51例。三組患者的MACE發(fā)生率分別為26.1%，15.5%和10.0%。COX多因素分析顯示高脂血癥（HR＝0.263，P=0.017）、左室射血分?jǐn)?shù)（HR＝0.957，P＝0.049）、即刻血流3級(jí)（HR＝9.605， P＝0.015）是擇期PCI術(shù)后無MACE生存情況的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 擇期PCI介入時(shí)間與預(yù)后無明顯相關(guān)。

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；MACE

急診經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PCI）是急性心肌梗死（AMI）的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，能夠降低AMI患者的病死率，有利于準(zhǔn)確快速地對(duì)這些患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，從而選擇恰當(dāng)?shù)闹委煂?duì)策。但是對(duì)于延誤了最佳時(shí)間窗的患者，擇期PCI的時(shí)機(jī)一直是爭議的焦點(diǎn)。因此本研究擬探討PCI擇期手術(shù)時(shí)間對(duì)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）遠(yuǎn)期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2004年1月至2007年7月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受擇期PCI治療的STEMI患者176例。所有研究對(duì)象符合以下標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)既往病史，胸痛＞30 min，休息或含服硝酸甘油不能緩解；心電圖上相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯；無出血性疾病、近期內(nèi)無活動(dòng)性出血；發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間＞12 h。

1.2 方法

1.2.1 藥物口服氯吡格雷（波立維）75 mg，阿司匹林（拜阿司匹林）100 mg 1次/天。若無禁忌證，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素3～5 d；氯吡格雷75毫克/天，連續(xù)服用至少1年；阿司匹林100毫克/天，長期服用；視實(shí)際情況，給予β受體阻滯劑、他汀類，加用ACEI/ARB、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

1.2.2 介入治療及分組：術(shù)前嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。多體位投照確定靶血管和靶病變，對(duì)血管直徑狹窄＞70%的大血管（直徑≥2.5 mm）按標(biāo)準(zhǔn)方法行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)，血管狹窄程度＞60%其他血管病變進(jìn)行完全血運(yùn)重建。TIMI達(dá)到2級(jí)或3級(jí)血流者表明血管再通。根據(jù)介入時(shí)間（癥狀發(fā)生到球囊擴(kuò)張時(shí)間）將擇期PCI患者分為12 h＜t≤1周組（A組），1周＜t≤2周組（B組），以及t＞2周組（C組）共3組。

1.3 資料收集及隨訪：入選患者進(jìn)行電話隨訪，記錄一般情況如年齡、性別、冠心病的高危因素以及冠脈造影結(jié)果和支架植入情況如肇事血管、多血管病變、犯罪血管最狹窄程度、植入支架總數(shù)等。隨訪終點(diǎn)包括死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建（TVR）和復(fù)合終點(diǎn)即主要不良心臟事件發(fā)生（MACE）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分析采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料分析采用確切概率法檢驗(yàn)。Kaplan–Meier法進(jìn)行生存分析，Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料：一共納入患者176例，3組患者年齡、性別、冠心病的高危因素如糖尿病、高血壓病、高脂血癥、卒中史、吸煙史、家族史、梗死部位等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），3組患者間LDL-C（P＝0.036）、左室射血分?jǐn)?shù)EF（P＝0.043）、心源性休克（P＝0.011）有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；肇事血管、多血管病變、左主干病變、側(cè)支循環(huán)、平均支架長度、即刻TIMI血流3級(jí)等PCI相關(guān)參數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），犯罪血管最狹窄程度（P＝0.028）和植入支架總數(shù)（P＝0.027）；住院期間使用低分子肝素（P＝0.001），出院后使用波立維至少1年（P＝0.042）有差異。LDL-c在A組中較高；EF值在B組中較高；A組發(fā)生心源性休克較多；B組犯罪血管最狹窄程度更嚴(yán)重；住院期間使用低分子肝素在C組中較少；出院后使用波立維滿1年在C組中較少。

2.2 隨訪結(jié)果：擇期PCI176例患者中位隨訪30.1月，共隨訪到167例患者，失訪9例。死亡12例，A組7例，B組1例，C組4例；再發(fā)心肌梗死15例，A組5例，B組8例，C組2例；TVR9例，A組3例，B組5例，C組1例。MACE發(fā)生37例，A組12例，B組11例，C組5例。

2.3 單因素生存分析結(jié)果（擇期PCI時(shí)間和MACE事件發(fā)生之前）：A、B和C組總MACE發(fā)生率分別為26.1%，15.5%，10.0%。三種擇期PCI時(shí)間段的總體無MACE生存曲線無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.149）。A組和B組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.203），B和C組亦無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.428）。而A和C組比較，C組有改善趨勢（P＝0.081）。

2.4 多因素COX模型分析結(jié)果（復(fù)合終點(diǎn)）：Cox模型均衡了影響MACE發(fā)生的因素的互相作用后發(fā)現(xiàn)，高脂血癥（HR＝0.263，95%CI：0.088～0.787，P=0.017）、左室射血分?jǐn)?shù)（HR＝0.957，95%CI：0.916～1.000，P＝0.049）、即刻血流3級(jí)（HR＝9.605，95%CI：1.562～59.062， P＝0.015）是擇期PCI術(shù)后無MACE生存情況的獨(dú)立影響因素。尤其是支架植入后未達(dá)到即刻血流3級(jí)的患者，發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是達(dá)到即刻血流3級(jí)的9.605倍。見表1、圖1。

表1 擇期PCI患者疾病特征與無MACE生存情況的多因素分析

3 討 論

圖1 167例擇期PCI患者不同介入時(shí)間的無MACE生存情況

AMI心肌炎性細(xì)胞浸潤始于梗死后6 h左右，3 d時(shí)達(dá)到高峰，并開始有纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管生長，形成肉芽組織，7～10 d后轉(zhuǎn)變?yōu)轳：劢M織，演變成陳舊性心肌梗死。急性心肌梗死的完全修復(fù)約需1～3個(gè)月的時(shí)間，在該時(shí)期心肌梗死面積可能進(jìn)一步擴(kuò)展或延伸，因此從疾病機(jī)制，理論上在AMI后的1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建，仍然有利于頓抑及冬眠心肌，恢復(fù)供血，縮小梗死面積，減少心肌梗死面積[1]。文獻(xiàn)報(bào)道擇期PCI可以延緩心室重構(gòu)，改善患者長期預(yù)后[2,3]。研究證實(shí)對(duì)比術(shù)前擇期PCI患者術(shù)后BNP有明顯下降[4]。

延誤急診PCI最佳時(shí)間窗的STEMI患者，擇期PCI的時(shí)機(jī)一直是爭議的焦點(diǎn)。因此本研究探討了PCI擇期手術(shù)時(shí)間對(duì)STEMI遠(yuǎn)期療效的影響。結(jié)果顯示擇期PCI介入時(shí)間不是無MACE生存的獨(dú)立影響因素，其中兩兩比較12 h＜t≤1周、1周＜t≤2周、以及t＞2周3組間療效，其對(duì)預(yù)后的影響無差異。文獻(xiàn)報(bào)道接受早期再灌注治療的患者生存的獲益主要取決于心肌挽救的程度，是時(shí)間依賴性的[5]。但是對(duì)于擇期PCI治療的患者，已經(jīng)無法挽救壞死心肌，只能在一定程度上喚醒冬眠心肌，減少梗死面積的擴(kuò)張。擇期PCI的獲益主要來自開通血管后延緩左室重構(gòu)和促進(jìn)心肌電穩(wěn)定性。因此這可能是本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)擇期PCI時(shí)間并不影響無MACE生存的原因。

值得注意的是，雖然本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCI時(shí)間與預(yù)后無明顯相關(guān)性，但是目前一般對(duì)AMI后24 h～5 d內(nèi)行PCI持否定意見。該時(shí)期血小板處于高活性狀態(tài)，冠脈血栓病變不穩(wěn)定，支架植入后易發(fā)生冠脈遠(yuǎn)段血栓或斑塊栓塞、無復(fù)流等并發(fā)癥，還可能出現(xiàn)心肌缺血再灌注損傷，導(dǎo)致存活心肌的壞死。

本研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥、左室射血分?jǐn)?shù)、即刻血流3級(jí)是無MACE生存的獨(dú)立影響因素。因此調(diào)脂，改善EF和成功的血管再通是擇期PCI治療的關(guān)鍵。

[1] Suresh R,Li X,Chiriac A,et al.Transcriptome from circulating cells suggests dysregulated pathways associated with long-term recurrent events following first-time myocardial infarction[J].J Mol Cell Cardiol,2014,74(1):13-21.

[2] Abbate A,Biondi-Zoccai GG,Appleton DL,et al.Survival and cardiac remodeling benefits in patients undergoing late percutaneous coronary intervention of the infarct-related artery: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Am Coll Cardiol,2008,51(9):956-964.

[3] Kent DM,Ruthazer R,Griffith JL,et al.Comparison of mortality benefit of immediate thrombolytic therapy versus delayed primary angioplasty for acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol,2007,99(10):1384-1388.

[4] 申娟.擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)心肌梗死恢復(fù)期患者左室收縮功能及血漿腦鈉肽水平的影響[J].中國心血管雜志,2008(2):118-120.

[5] Sohn GH,Kim EK,Hahn JY,et al.Impact of overweight on myocardial infarct size in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention: A magnetic resonance imaging study[J].Atherosclerosis,2014,235(2):570-575.

[6] Geng W,Tian X,Fu X,et al.Early routine angioplasty versus selective angioplasty after successful thrombolysis in acute ST-segment elevation myocardial infarction[J].Coron Artery Dis,2013,24(3):238-243.

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：1671-8194（2014）31-0114-02

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