鄭于平

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215600）

多層螺旋CT血管成像對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值分析

鄭于平

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215600）

目的 分析多層螺旋CT血管成像在肺動(dòng)脈栓塞的臨床診斷實(shí)用價(jià)值。方法 通過對(duì)肺動(dòng)脈栓塞病患16例在多層螺旋CT成像檢查資料，并通過多平面重組（MPR），最大密度投影（MIP），容積再現(xiàn)（VR）等方法進(jìn)行肺動(dòng)脈成像，并分析其CT特性價(jià)值。結(jié)果 16例中，共發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓支136支，其中左右肺動(dòng)脈12支，肺葉動(dòng)脈受累22支，段肺動(dòng)脈受累55支，亞段支受累約47處。結(jié)論 多層螺旋CT技術(shù)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷具有無創(chuàng)、有效、敏感度高，可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的肺動(dòng)脈造影成為診斷的首選方法。

肺動(dòng)脈栓塞；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)：血管成像

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）是一種由于內(nèi)或外源性栓子對(duì)肺動(dòng)脈及其分支的循環(huán)系統(tǒng)造成阻塞所形成的臨床及病理生理綜合征，由于其臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏疾病自身的特異性，因此產(chǎn)生漏診或誤診的比例較高，如果不能夠得到及早的診斷和治療，其病死率近30%，若能得到及時(shí)準(zhǔn)確、有效的治療，其病死率下降到8%[1]，因此，臨床上提升對(duì)肺栓塞的確診率，可以有效的提升其治愈的比例，本文通過對(duì)16例PE的肺動(dòng)脈成像進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)探討多層螺旋CT在診斷PE中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組16例中，男性6例，女性10例，年齡范圍為37～84歲。病患的臨床表現(xiàn)為呼吸困難6例、胸痛胸悶4例、咯血2例、暈厥2例、咳嗽4例。

1.2 檢查設(shè)備及檢查方式：運(yùn)用西門子公司 SOMATOM Definition 64排螺旋CT設(shè)備。檢查時(shí)讓病患處于仰臥狀態(tài)，對(duì)胸部進(jìn)行CT平掃并進(jìn)行增強(qiáng)掃描，其掃描范圍從胸廓開口處到膈頂；平掃厚度為5 mm，層間距為5 mm，然后將優(yōu)維顯（370 mgI/ mL）通過高壓靜脈器注從肘正中靜脈注入，注射速度為3.5～4.0 mL/s，共80～100 mL，采用智能跟蹤觸發(fā)技術(shù)，測(cè)試點(diǎn)在肺動(dòng)脈主干上，延遲期5S，準(zhǔn)直器為0.6，將所有數(shù)據(jù)通過工作站進(jìn)行后處理，后處理包括多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）來展現(xiàn)肺動(dòng)脈及分支的顯示。

1.3 圖像分析：肺動(dòng)脈分支按照Remy-jardi命名、分段標(biāo)準(zhǔn)[2]的方法來計(jì)算，將肺段動(dòng)脈分為20支肺段動(dòng)脈、40支亞段肺動(dòng)脈，圖像觀察包括肺窗（肺窗1500/-500 HU）、縱隔窗（40～80/300 HU）；肺窗觀察肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的改變，縱隔窗觀察循環(huán)血管及縱隔結(jié)構(gòu)，并根據(jù)肺動(dòng)脈強(qiáng)化程度進(jìn)行不同調(diào)節(jié)。

2 結(jié) 果

2.1 PE血管情況：本組18例PE患者中，共發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈受累共136支，2級(jí)肺動(dòng)脈共12支，其中右肺動(dòng)脈7支，左肺動(dòng)脈5支；肺葉動(dòng)脈受累22支；段肺動(dòng)脈受累55支；亞段支受累約47處

2.2 CT表現(xiàn)：PE的橫斷位軸位圖像結(jié)合MPR、MIP、VR等重組重建圖像的直接CT表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)各種形態(tài)的充盈缺損，本組共發(fā)現(xiàn)栓子136個(gè)，表現(xiàn)為完全閉塞型為31支（血管截?cái)嗾鳎▓D1），表現(xiàn)為肺動(dòng)脈管腔完全閉塞，遠(yuǎn)端血管無對(duì)比劑充盈；中心型為45支，表現(xiàn)為栓子位于管腔中央，周邊為高密度對(duì)比劑，呈“飄帶征”，當(dāng)掃描層面垂直于血管長(zhǎng)軸表現(xiàn)為“靶征”，當(dāng)掃描層面平行于血管長(zhǎng)軸時(shí)表現(xiàn)為（軌道征）（圖2）；偏心型為60支，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則血栓偏于管腔一側(cè)或附著于管壁，呈“半月征”（圖3）；其他間接征像包括肺內(nèi)灌注不均（3例）、肺內(nèi)滲出性病變（2例）、肺不張（1例）、肺動(dòng)脈高壓（2）、胸腔積液（5例）及心包積液（3例）等。

圖1 完全閉塞型栓塞。1a 平掃于左肺動(dòng)脈管腔內(nèi)示稍高密度影，考慮陳舊性栓子；1b 左肺動(dòng)脈完全性閉塞；c MPR冠狀面重組示左肺完全閉塞。

圖2 中心型栓塞，左右肺動(dòng)脈管腔內(nèi)可見飄帶征。

圖3 偏心性栓塞，左下肺動(dòng)脈偏心性狹窄。

3 討 論

3.1 PE的臨床表現(xiàn)及CT影像表現(xiàn)：PE是常見病，因其臨床表現(xiàn)多樣，故易導(dǎo)致漏診及誤診，急性發(fā)病時(shí)間少于2周，慢性PE發(fā)病時(shí)間超過2周，傳統(tǒng)肺動(dòng)脈造影一直是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢查，存在并發(fā)癥、禁忌證，臨床風(fēng)險(xiǎn)大，近年來隨著多排螺旋CT飛速發(fā)展及普及，肺動(dòng)脈CTA為肺栓塞的診斷提供了一種無創(chuàng)快捷、安全有效的檢查方法，對(duì)PE的敏感度及特異度分別高達(dá)94%～96%、94%～100%[3]，PE的CT血管成像表現(xiàn)比較多樣，直接征象包括管腔內(nèi)充盈缺損，可為：中心型（包括靶征及軌道征），偏心型（半月征），完全閉塞型等，同時(shí)，在慢性肺栓塞患者中，血栓可發(fā)生機(jī)化、鈣化，其密度會(huì)增高明顯（圖1a）；間接征象包括：①局限性肺紋理分布灌注不均，表現(xiàn)為“馬賽克征”，②肺動(dòng)脈高壓，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈增粗，③胸腔積液，④心包積液，⑤節(jié)段性肺不張，多層螺旋CT在肺動(dòng)脈成像方面優(yōu)勢(shì)是顯而易見的。

3.2 多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)：64層CT具有超強(qiáng)的時(shí)間分辨力、良好空間分辨力、極高的密度分辨力，對(duì)全肺掃描可在5S內(nèi)完成，幾乎大部分患者都能獲得良好的圖像質(zhì)量，若采用較薄的層厚，將大大增加Z軸方向的的分辨力，在圖像后處理過程中進(jìn)一步提高圖像的空間分辨力，肺動(dòng)脈分支的細(xì)小部分血栓更容易檢出；讓心臟附近的肺部小動(dòng)脈血栓提升檢出率；可以選取任意層厚、多方位角度的顯示肺動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)或病變情況的成像，可有利于判斷病變的具體程度；沒有動(dòng)脈損傷和中風(fēng)的問題，不會(huì)因下腔靜脈濾網(wǎng)而受到局限，可以用于隨訪性復(fù)查和療效的評(píng)估[4]。

3.3 多層螺旋CT在肺動(dòng)脈血管成像上的影響因素

3.3.1 掃描技術(shù)：①常規(guī)平掃是必要的，通過從胸廓開口到膈頂?shù)幕緬呙鑱韺?duì)肺病變情況進(jìn)行初步的評(píng)判，其對(duì)于發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血栓密度來鑒別急慢性PE具有幫助；②掃描參數(shù)及感興趣區(qū)的選擇，掃描速度應(yīng)越快越好，在心率較快或嚴(yán)重呼吸困難屏氣功能差的患者成像技術(shù)因相應(yīng)調(diào)整，以加快掃描速度，提高檢查質(zhì)量；③盡可能采用薄層準(zhǔn)值，能提高小栓子的檢出率。

3.3.2 后處理技術(shù)，采用適當(dāng)?shù)膶雍裰亟M斷面圖像及適當(dāng)?shù)暮筇幚砑夹g(shù)，如MPR、MIP、VR等，MPR能多角度重建、全方位觀察管腔情況，對(duì)栓塞的部位，形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示直接，并通過辨認(rèn)肺動(dòng)脈及其分支的解剖關(guān)系，來提高周圍肺動(dòng)脈的識(shí)別率，MIP類似血管造影的圖像，能夠清晰顯示肺動(dòng)脈血管樹，主要觀察到血管的延展和內(nèi)部充盈或缺損狀態(tài)，有利于臨床醫(yī)師理解，將肺動(dòng)脈的部位和程度以更直接的形象展現(xiàn)給臨床醫(yī)師；VR的圖形較為逼真，可以清晰立體的展現(xiàn)肺部血管的解剖關(guān)系，對(duì)于充盈缺損較大的情況顯示更具優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于較小的情況則容易誤診或遺漏；文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)栓子的顯示率，依次為MPR、MIP、VR，分別達(dá)到100%、90.7%、70.8%[5]。

總而言之，多層螺旋CT在肺動(dòng)脈血管造影方面，對(duì)于肺栓塞的確診有極大的準(zhǔn)確性和臨床實(shí)用性，是一種快速、無創(chuàng)、精準(zhǔn)的高效檢查手段，能清楚顯示肺栓塞的直接及間接征象，同時(shí)能立體的直觀血栓的數(shù)目、大小、分布部分及范圍，便于評(píng)估臨床的治療療效及隨訪復(fù)查，故可以列為PE診斷的首選方法。

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