張國鋒 侯廣軍* 耿憲杰 張春英 張現(xiàn)偉 郜向陽

（鄭州市兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

60例兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的臨床特征及預(yù)后分析

張國鋒 侯廣軍* 耿憲杰 張春英 張現(xiàn)偉 郜向陽

（鄭州市兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

目的 總結(jié)分析60例兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒的臨床特征，分析尿液及血液中相關(guān)腫瘤標(biāo)志物與預(yù)后的關(guān)系，探討其在神經(jīng)母細(xì)胞瘤診斷及預(yù)后中的價(jià)值。方法 對(duì)2004年5月至2013年5月在鄭州市兒童醫(yī)院確診為神經(jīng)母細(xì)胞瘤的60例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察分析臨床資料與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 男35例，女25例，腫瘤原發(fā)于腎上腺39例，后腹膜6例，頸部7例，縱隔8例，首發(fā)癥狀為腹部腫物者42例，伴有腹痛38例，腹脹26例，胸腔積液7例，伴發(fā)熱15例。臨床分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期12例，Ⅳ期38例，Ⅳs期4例，病理類型：NB 48例（80%），GNB 12例（20%），尿VMA定量檢測＞30 mg/24h者20例（33.3%），血清NSE檢測＞100 ng/L者45例（75%），血清乳酸脫氫酶（LDH）檢測，＞700 U/L者42例（70%）。生存情況：10例無瘤生存，14例帶瘤生存，9例因術(shù)后放棄化療而死亡，9例因病情惡化或者復(fù)發(fā)死亡，1年生存率：81.6%，2年生存率53.5%，5年生存率12.8%，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅳs期與Ⅲ期、Ⅳ期之間中位生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 神母細(xì)胞瘤以3歲以內(nèi)發(fā)病率高，檢測血液NSE及LDH有助于NB的早期診斷，INSS Ⅲ+Ⅳ期、NSE＞100 ng/L、LDH＞700 U/L、病理分型為影響預(yù)后的因素。

神經(jīng)母細(xì)胞瘤；臨床特點(diǎn)；臨床分期；生存率

神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma，NB）占兒童惡性腫瘤7%～8%[1]，多來源于腎上腺髓質(zhì)或脊椎旁交感神經(jīng)系統(tǒng)的未成熟的胚胎細(xì)胞，可發(fā)生在交感神經(jīng)鏈任何部位或腎上腺髓質(zhì)。近年來，神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒的預(yù)后有了很大的提高，但是晚期神經(jīng)母細(xì)胞瘤的預(yù)后仍然很差，我們回顧總結(jié)了60例兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者的臨床資料，探討影響預(yù)后的因素，以期為在臨床工作中進(jìn)一步提高患兒的生存率提供一定的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：納入對(duì)象為2004年5月至2013年5月在鄭州市兒童醫(yī)院確診為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，資料完整的60例患兒的臨床資料。均經(jīng)手術(shù)后病理組織檢查證實(shí)或者經(jīng)骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)證實(shí)，根據(jù)手術(shù)情況、病理學(xué)檢查和胸片檢查情況，進(jìn)行明確的臨床分期。

1.2 隨訪：2012年3月至2013年5月通過查閱病歷獲取60例患兒的一般臨床資料，分析臨床表現(xiàn)、病理分型、臨床分期及治療情況。2013年5月至2013年9月通過復(fù)診、電話、信訪等方式了解患兒術(shù)后預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及臨床特征：60例患兒中男性35例（58.3%），女性25例（42.7%），男女比例1.4∶1。本組60例患兒診斷年齡為2～136個(gè)月，中位年齡33個(gè)月。36個(gè)月（3歲）以下約占75.0%，腫瘤原發(fā)于腎上腺39例（65%），后腹膜6例（10%），頸部7例（11.7%），縱隔8例（13.3%），首發(fā)癥狀為腹部腫物者42例（70%），伴有腹痛38例（63.3%），腹脹26例（43.3%），胸腔積液7例（11.7%）。伴發(fā)熱15例（25%），所有患兒均有不同程度的貧血。

2.2 臨床分期、病理類型及標(biāo)志物檢測：臨床分期采用國際神經(jīng)母細(xì)胞瘤分期系統(tǒng)（International Neuroblastoma Stage System，INSS）[2]的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期，60例患兒臨床分期如下：Ⅰ期1例（1.6%），Ⅱ期5例（8.3%），Ⅲ期12例（20%），Ⅳ期38例（63.3%）。病理類型：NB 48例（80%），GNB 12例（20%）。60例患兒中行VMA定量檢測＞30 mg/24h者20例（33.3%），60例行血清NSE檢測，＞100 ng/L者45例（75%），60例行血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）檢測，其中＞700 U/L者42例（70%）。

2.3 手術(shù)及化療：60例神經(jīng)母細(xì)胞瘤中行根治切除術(shù)42例（70%），姑息性切除術(shù)8例（13.3%），活檢術(shù)3例（5%）。骨髓穿刺診斷7例（11.6%）。術(shù)前腫瘤已破潰3例（5%），證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例（25%）。Ⅱ期采用化療方案1（環(huán)磷酰胺、阿霉素）和方案2（順鉑、足葉乙甙）交替化療，共12個(gè)月；臨床Ⅲ期、Ⅳ期采用方案3（長春新堿、環(huán)磷酰胺、順鉑、依托泊甙）和方案4（依異環(huán)磷酰胺、吡喃阿霉素、卡鉑托泊甙）交替化療，共18個(gè)月。

2.4 生存情況：全組60例患兒中，18例無瘤生存，20例帶瘤生存，12例因術(shù)后放棄化療而死亡，10例因病情惡化或者復(fù)發(fā)死亡，1年生存率：81.6%，2年生存率53.5%，5年生存率12.8%。60例患兒各臨床分期死亡病例數(shù)和死亡時(shí)間如下：Ⅱ期5例中術(shù)后2年內(nèi)死亡1例，占該期患者的20%；Ⅲ期12例中術(shù)后2年內(nèi)死亡3例，2～5年內(nèi)死亡4例，分別占該期患者的25%和30.3%；Ⅳ期38例中術(shù)后2年內(nèi)死亡10例，2～5年內(nèi)死亡8例，分別占該期患者的27.3%和22.2%。

2.5 臨床特征及相關(guān)標(biāo)志物與預(yù)后的關(guān)系分析結(jié)果，見表1。

表1 60例神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)因素與預(yù)后關(guān)系分析結(jié)果

3 討 論

NB是兒童常見的惡性實(shí)體腫瘤，90%患者＜5歲，男性多于女性，成人少見，本組資料60例患兒中男性35例（58.3%），女性25例（42.7%），男女比例1.4∶1。腫瘤原發(fā)于腎上腺39例（65%），后腹膜6例（10%），頸部7例（11.7%），縱隔8例（13.3%），首發(fā)癥狀為腹部腫物者42例（70%），腹部腫物或者腹大是神經(jīng)母細(xì)胞瘤最常見的臨床癥狀，早期常不伴有其他癥狀，所有患兒均有不同程度的貧血。本組患兒臨床分型之間中位生存時(shí)間相比較Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅳs期與Ⅲ期、Ⅳ期之間中位生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明臨床分型影響患兒預(yù)后。神經(jīng)母細(xì)胞瘤的病理類型包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤及節(jié)細(xì)胞瘤，三種類型可以相互轉(zhuǎn)化[3]，本組資料顯示NB中位生存時(shí)間明顯短于GNB，二者有差異（P＜0.05），說明病理分型與患兒預(yù)后密切相關(guān)。

由于NB起病隱匿，部分患兒就診時(shí)腫瘤已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無法完全切除，Kiely[4]等報(bào)道NB患者的切除率僅為89%，在國內(nèi)這一比率更低，本組患兒行根治切除術(shù)42例（70%），姑息性切除術(shù)8例（13.3%），未手術(shù)10例（16.6%）。腫瘤完整切除患兒的5年存活率明顯優(yōu)于腫瘤未能完整切除者及保守治療者（P＜0.05），提示我們對(duì)于診斷明確患兒，如有手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)治療對(duì)于NB患兒仍是首選治療方法。文獻(xiàn)報(bào)道[5]完整切除原發(fā)腫瘤要好于腫瘤部分切除者，適時(shí)完整切除腫瘤對(duì)于NB 的診斷和治療都是必要的。

腫瘤標(biāo)志物在神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷、判斷預(yù)后及疾病監(jiān)測方面臨床意義重大，神經(jīng)母細(xì)胞瘤有合成和分泌兒茶酚胺的能力[6]，其代謝產(chǎn)物VMA在患兒尿液中的含量的增高有助于神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷。本組資料尿VMA定量檢測＞30 mg/24h者20例（33.3%），其中位生存時(shí)間小于對(duì)照組，但差異不明顯，可能與本組樣本量較小有關(guān)，需要進(jìn)一步研究。血液中NSE對(duì)NB具有高度的敏感性與特異性，血液中NSE的升高，往往標(biāo)志著腫瘤晚期，并且其與腫瘤的預(yù)后密切相關(guān)[7]。本組資料血清NSE檢測＞100ng/L者45例（75%），其中位生存時(shí)間為32.1個(gè)月，與對(duì)照組相比較，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），檢測血清NSE有利于NB的早期診斷，其與NB的預(yù)后有著密切關(guān)系。本組資料Ⅲ期，Ⅳ期患兒血清NSE增高明顯，＞100 ng/L者預(yù)后不佳，是NB的預(yù)后影響因素。也有研究提示[8]MYCN基因擴(kuò)增與神經(jīng)母細(xì)胞瘤的預(yù)后有著直接的關(guān)系，MYCN基因高表達(dá)，預(yù)后差。腹部以外起源的腫瘤較腹部腫瘤相比有良好的預(yù)后[9]，其原因可能是腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤與腹部以外神經(jīng)母細(xì)胞瘤的生物學(xué)特性不同，本組資料顯示，起源于腎上腺的神經(jīng)母細(xì)胞瘤的中位生存時(shí)間較起源于其他部位的低，P值為0.023，分析原因可能為起源于腎上腺的腫瘤早期無明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)較晚有關(guān)。

神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療需要多學(xué)科配合協(xié)作。早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)降低患者確診時(shí)的臨床分期，早期手術(shù)配合個(gè)體化的綜合治療，定期復(fù)查等都對(duì)改善患者的預(yù)后起到積極的作用。

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鄭州市科技攻關(guān)項(xiàng)目（編號(hào)：121PPTGG499-2）

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