吳艷華

(朝陽市第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧朝陽 122000)

毒鼠強(qiáng)為白色輕質(zhì)粉末,無味,食后可經(jīng)消化道、呼吸道吸收而引起中毒。其毒性劇烈，中毒患者臨床表現(xiàn)為強(qiáng)直性、陣發(fā)性抽搐伴神志喪失，并伴有口吐白沫，全身紫紺，類似癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，患者可因劇烈的強(qiáng)直性驚厥導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。我科收治1例誤服毒鼠強(qiáng)患者，經(jīng)過4天的治療,患者轉(zhuǎn)危為安?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男性，17歲，2013年2月21日誤服含毒鼠強(qiáng)成分的餅干后出現(xiàn)頭暈、心悸，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行洗胃等對癥治療，具體用藥情況不詳。治療過程中，患者逐漸出現(xiàn)神志不清，二便失禁、肌肉顫動等癥狀體征。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院?；颊呷朐簳r呈淺昏迷狀態(tài)，佩戴喉罩接簡易呼吸器，平車推入病房，查:BP 131/77mmHg，T 39.2℃，HR168次/min，SPO287%，R32次/min，反復(fù)強(qiáng)直抽搐，面色青灰，口唇、指端重度發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，等大等圓，對光反射消失，雙肺布滿濕羅音，血氣分析示:pH 7.0，PaCO290mmHg，PaO252mmHg，Lac 4.7mmol/L，HCO3-22.2mmol/L，BE 12.2mmol/L。

1.2 搶救方法 ⑴立即給予拔除喉罩行經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，建立鎖骨下靜脈通路給予補(bǔ)液及監(jiān)測CVP，抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療，對不同層次量化指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)、滴定式監(jiān)測。⑵鹽酸戊乙奎醚2mg q6h im，氯解磷定2.0q4h im，后改為氯丙嗪2-2.5g+NS 24h持續(xù)泵控，納洛酮20mg 24h持續(xù)泵控，血必凈200ml q12h，烏司他丁40 萬單位 q6h ivgtt，VC10g qd ivgtt，咪達(dá)唑侖50mg、丙泊酚1g持續(xù)微量泵輸注，甘露醇250ml口服導(dǎo)瀉及q6h靜脈輸注，股靜脈置管給與連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)。為更好地做好氣道管理，行氣管切開。經(jīng)搶救護(hù)理4天后，患者病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 用藥觀察及護(hù)理 ⑴血清膽堿酯酶活力(CHE)低于50%給予鹽酸戊乙奎醚(長托寧),用藥期間觀察有無達(dá)到長托寧化(口干、皮膚干燥和心率接近于正常值及兩肺羅音減少或消失)。長托寧可抑制腺體分泌，造成痰液黏稠易堵塞氣管套管，因此，遵醫(yī)囑給予霧化吸入以稀釋痰液，并及時吸痰，保持呼吸道通暢。⑵解磷定因在堿性溶液中不穩(wěn)定,且易水解為有劇毒的氰化物，所以應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用[1]。靜脈注射時不宜過快,觀察患者有無血壓升高、心律失常及凝血功能障礙等不良反應(yīng)。⑶納洛酮可減輕腦水腫及腦細(xì)胞壞死，對促進(jìn)神志清醒起著很重要得作用。但納洛酮有引起室性心動過速及室顫的可能，所以在使用過程中應(yīng)監(jiān)測心率、血壓變化。有報道納洛酮還可引起急性心肌梗死，急性腦水腫，驚厥等不良反應(yīng)[2]。也應(yīng)引起高度重視。⑷血必凈可用以清除炎性介質(zhì)，防止多臟器功能障礙的發(fā)展。血必凈為中藥制劑，輸注過程中應(yīng)該用精密輸液器，且輸注前后要用生理鹽水沖管，不能與其它藥物從同一靜脈通路輸注。⑸應(yīng)用咪達(dá)唑侖及丙泊酚泵控控制頑固性抽搐期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識、表情、血壓、瞳孔大小、對光反射及肢體活動等情況。⑹甘露醇口服導(dǎo)瀉有利于加快毒物排泄，徹底清除胃腸道內(nèi)毒物殘留。靜滴甘露醇可以減輕腦水腫、肺水腫以及心肌水腫，有利于心、腦、肺等重要臟器功能的改善[3]。應(yīng)用甘露醇期間要監(jiān)測血壓、腎功能、電解質(zhì)及尿量。

2.2 一般護(hù)理 ⑴患者入院后立即給予鎖骨下及股靜脈穿刺，所用三通及輸液器24小時更換一次，密切注意穿刺部位有無血腫、滲血，固定是否妥當(dāng)。詳細(xì)記錄出入量，根據(jù)患者的心肺功能情況決定補(bǔ)液的量及速度，防止出現(xiàn)肺水腫、心功能不全。定時監(jiān)測血電解質(zhì)及出、凝血時間。⑵患者體溫升高時，給予冰毯冰帽物理降溫，并可防止有機(jī)磷中毒反跳出現(xiàn)的腦水腫。使用時保證冰毯鋪于患者肩部到臀部，不要觸及頸部，以免刺激副交感神經(jīng)引起興奮而致心跳過緩。使用冰帽時，兩耳及后頸部應(yīng)墊上干毛巾或棉布，以免發(fā)生凍傷。每2小時翻身1次為宜，避免低溫下皮膚受壓，局部循環(huán)不良，產(chǎn)生壓瘡及凍傷。⑶患者發(fā)生抽搐時，要增加床檔并給予適當(dāng)約束，以防墜床。用紗布纏壓舌板塞入患者上、下齒之間，以防止患者咬傷舌頭。⑷口腔護(hù)理每日3次, 以清除口腔內(nèi)殘存毒物并觀察口腔情況，防止并發(fā)癥發(fā)生。協(xié)助患者翻身、叩背、排痰,保持呼吸道通暢,減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。每日2次溫水擦浴，既可清除皮膚表面毒物又可預(yù)防褥瘡。每日2次會陰護(hù)理，可預(yù)防和減少泌尿系感染的發(fā)生。

3 小結(jié)

毒鼠強(qiáng)中毒者搶救的關(guān)鍵在于及時、徹底清除胃內(nèi)容毒物，控制抽搐，促進(jìn)神志清醒。搶救時要根據(jù)毒鼠強(qiáng)中毒的特點及具體用藥情況，給予密切觀察，及時有效地實施各項護(hù)理操作，為成功救治毒鼠強(qiáng)中毒患者創(chuàng)造有利的條件。

[1] 皇甫云珠.急性有機(jī)磷中毒致中間綜合征的觀察及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2005，4(3):193-194.

[2] 王永斌.納洛酮的嚴(yán)重不良反應(yīng)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,1997,16(2):83-84.

[3] 林群力.甘露醇聯(lián)合阿托品搶救重癥有機(jī)磷中毒35例[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，1998，11(2):68-69.