薛 彬，李飛躍，2*

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海200025;2.上海市中西醫(yī)結合防治骨與關節(jié)病損重點實驗室，上海200025)

橈骨遠端骨折是人體上肢最常見的骨折，其發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計占急診骨折患者的12.5%～16.7%［1-2］。多見于中老年人，如治療不當常導致腕關節(jié)疼痛、僵硬，嚴重影響患者的工作和生活［3］。目前，橈骨遠端骨折的治療方法很多，但臨床上還是以中醫(yī)傳統(tǒng)的閉合手法整復，石膏或夾板外固定為主，治療效果滿意［4］。在外固定材料方面，保守治療常用的外固定材料有石膏、夾板、成品支具等，其中小夾板是我國臨床常用的外固定方式之一。本文對其治療橈骨遠端骨折的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 小夾板治療橈骨遠端骨折的歷史淵源

唐代藺道人撰寫的《仙授理傷續(xù)斷秘方》［5］是我國現(xiàn)存最早的骨傷科專著，書中記載“凡手骨出者，看如何出，若骨出向左，則向右邊拔入;骨向右出，則向左拔入”，該記載表明自唐代始就根據(jù)橈骨遠端骨折移位情況制定適合復位的操作手法。元代危亦林《世醫(yī)得效方》［6］中記載:“手掌根出臼，其骨交互相鎖，需先搦骨下歸窠?；虺鐾猓瑒t需搦入內;或出內，則需搦入外，方入窠臼”。其骨交互相鎖、或出外、或出內，指出了橈骨遠端骨折的移位特點，提出3個不同骨折移位及相應的正骨手法。明清時期，關于橈骨遠端骨折的治療記載亦頗為詳細，如明朝皇帝朱棣收集編寫《普濟方》［7］就有“手盤出向下”的記載，即橈骨遠端骨折有向掌側移位的特點;清代吳謙的《正骨心法要旨·器具總論》不僅總結了前人的各類固定方法，還繪制了各類外固定器具的圖譜，同時記載了“通木”做為夾板材料，這表明在明清時期關于橈骨遠端骨折的外固定方法和器械都有了較大的發(fā)展。

近代，陳琦等［8］利用改良拱橋式小夾板治療開放性橈骨遠端骨折取得滿意療效;鄧艷［9］采用硬膠紙制作小夾板治療橈骨遠端骨折，臨床試驗發(fā)現(xiàn)，其硬度適中，彈性好，裁剪塑形容易，價格低廉，方法簡單，舒適度高，透氣性好，治療效果良好;馬月芬等［10］根據(jù)幾十年的臨床經驗，采用徒手整復膠合板邊料自制小夾板固定，配合早期合理的功能鍛煉治療橈骨遠端骨折，取得較好效果;何艷紅等［11］運用塑性彈力夾板治療伸直型橈骨遠端骨折取得較好的臨床療效，并認為其有效性主要依賴于夾板合理的生物力學設計。另外，張元民［12］的高分子塑料夾板，馮世義等［13］研制的防滑小夾板，姚共和等［14］在原有扎帶的基礎上改良設計的檔位式扎帶、尼龍搭扣扎帶，以及黃慶森［15］研制的“北京—倫敦夾板”等，都極大地豐富了夾板的形式及治療骨折的臨床應用范圍，有力的推動了中醫(yī)小夾板現(xiàn)代化、科學化發(fā)展。

2 小夾板治療橈骨遠端骨折的機制研究

屠開元等［16］對小夾板治療骨折動靜結合原則進行了深入的探討，認為“靜”即在復位后利用支板固定，“動”即在固定后的不同時期進行適當?shù)腻憻挘源龠M骨折愈合和骨痂形成。1983年尚天裕教授開拓了小夾板生物力學的研究先河，首次闡明了小夾板外固定的生物力學原理，并認為其符合“動靜結合”的骨折治療原則。另外，美國學者Collnolly指出:“早期功能鍛煉有利在短期暴發(fā)形成一期外骨痂”，1986年William進一步提出了骨折愈合三角的理論，即活動、血運與骨痂形成，可控制的微動與堅強固定相比，更有利骨折愈合，原因可能是與應力刺激引導骨小梁生長有關，其研究結果與Godship等的動物實驗和Wolf臨床研究也基本相符，這也從一定程度上說明小夾板外固定治療骨折是一種切實有效的治療方式［17］。國內很多學者也認為“微動”對骨痂的愈合非常重要，李瑛等［18］研究表明，小夾板固定的“微動”能加速骨折局部礦物化，增加骨膜骨痂的成骨，認為是加速骨折愈合的最重要的機制。

關于小夾板的固定方式，現(xiàn)代也有不少學者認為，小夾板局部固定是一種能動的固定方式，通過夾板、棉墊對傷肢產生的杠桿力以及對骨折端的效應力來維持骨折復位效果，同時肌肉運動時借助骨折周圍的韌帶、筋膜和肌腱的“鉸鏈式”牽拉，使骨折保持對位或糾正殘余移位，并且夾板外固定能允許腕、手活動，利于患肢經脈回流及腫脹的消退，加快骨折愈合。同時小夾板固定能夠及時地調節(jié)繃帶的松緊度，避免了因為固定過緊導致的筋膜間室綜合征，或固定松弛導致的骨折塊再移位［19］。候寶興等［20］認為小夾板外固定是一種彈性固定方式，夾板可以通過布帶、壓墊與骨折遠近端組成一個局部外固定力學系統(tǒng)，通過布帶對夾板的約束力、夾板對傷肢的杠桿力、壓墊對骨折斷端的效應力等起作用。

3 小夾板治療橈骨遠端骨折的臨床療效

董林等［21］通過手法復位夾板外固定治療橈骨遠端骨折300例，并對300例患者進行PRWE功能評分，其中優(yōu)162例，良110例，可24例，差4例，優(yōu)良率90.7%;15例患者出現(xiàn)夾板周圍張力型水泡，夾板拆除后愈合，無感染，未對功能恢復造成影響。李亮等［22］通過對比手法復位配合竹塑夾板固定以及手法復位配合石膏外固定治療橈骨遠端骨折的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，竹塑夾板是治療橈骨遠端骨折的理想外固定系統(tǒng)，按照Cartland Werlley的腕關節(jié)評分標準，竹塑夾板組優(yōu)良率為93.3%，石膏固定組為86.5%，竹塑夾板組療效等同于或略優(yōu)于石膏固定組，但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。劉德明等［23］運用塑形小夾板彈力帶中立位固定治療橈骨遠端骨折126例，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》評判療效，研究發(fā)現(xiàn)126例患者腕關節(jié)功能情況:優(yōu)98例，良23例，差5例，優(yōu)良率達96%。發(fā)生關節(jié)僵硬4例，腕管綜合征1例，握力下降2例，并發(fā)癥發(fā)生率5.6%。

4 結語

綜上所述，手法復位小夾板外固定術治療橈骨遠端骨折具有傳統(tǒng)的中醫(yī)正骨特色，在我國已有數(shù)千年的應用歷史，操作性和療效早已被歷代醫(yī)家所驗證，時至今日仍是我國橈骨遠端骨折保守治療的主要治療方式。隨著科學技術的進步，許多學者對小夾板治療骨折進行了深入研究，并且趨向專業(yè)化、系統(tǒng)化，如從宏觀向微觀、從粗材料向高科技含量材料等方向的發(fā)展，為小夾板的臨床應用提供了理論根據(jù)，證明了其有效性及安全性［24］，另一方面也使得中醫(yī)小夾板的臨床治療效果得以客觀、準確的評估。

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節(jié)面3 cm以內的骨折，是全身最常見的骨折，若治療不當易導致腕關節(jié)畸形、功能障礙［25］。筆者認為，小夾板具有操作性強、風險小同時具有價格低廉等優(yōu)點，對于穩(wěn)定的非粉碎橈骨遠端骨折，通過傳統(tǒng)的手法復位后，予以小夾板固定，可以取得比較滿意的治療效果。但是，隨著科學技術的進步以及患者為了達到骨折解剖結構和功能恢復，越來越多的采用手術治療。手術對于骨折解剖結構和功能的恢復的確有著較好作用，但同時也有創(chuàng)傷性以及引發(fā)相應并發(fā)癥的風險，增加了經濟負擔。隨著目前內固定器械的發(fā)展，以及手術入路的改進，使對于保守治療無法實現(xiàn)的粉碎或不穩(wěn)定的、存在嚴重短縮畸形的、損傷關節(jié)面的骨折，達到解剖復位、堅強固定以及良好的手術效果能夠得以實現(xiàn)。因此，筆者在選擇治療方法時，要對患者進行綜合、客觀地評估，選擇正確的治療方式，同時要盡可能減少腕關節(jié)功能障礙。

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