夏宇虹，王振宜，吳 闖，楊迪迪，劉 娜

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，上海200437)

隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，人群疾病譜發(fā)生了變化，臨床以肛門墜脹為主癥的疾病發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肛門墜脹已占肛腸科發(fā)病率的15%［1］，多見于40～60歲的女性患者［2］。臨床表現(xiàn)以患者自覺癥狀肛門墜脹不適為主，患者常感覺肛門墜脹難忍，有時(shí)放射到腰骶、臀部及大腿，并有異物脫出感、肛門阻塞感、里急后重、便意頻頻，伴見精神不振、多疑，甚至煩躁焦慮等癥狀。該病反復(fù)遷延，輕則數(shù)周，重則數(shù)年，久治難愈，嚴(yán)重影響了患者的日常工作和生活。目前肛門墜脹發(fā)病機(jī)制尚不清楚，治療上也無統(tǒng)一客觀標(biāo)準(zhǔn)。其成因復(fù)雜，且有許多不確定的致病因素，現(xiàn)代西醫(yī)認(rèn)為，肛門墜脹可能與妊娠、分娩、盆底肌肉松弛、工作勞累、排便異常以及局部手術(shù)后瘢痕形成等因素有關(guān)［3］。該癥可以單獨(dú)存在，也可伴發(fā)于其他疾病，除肛管直腸疾病以外，婦科疾病、泌尿科疾病、骨科疾病、手術(shù)刺激以及精神類疾病均可導(dǎo)致?，F(xiàn)從疾病性質(zhì)角度論述如下。

1 脫垂性疾病

1)直腸內(nèi)脫垂［4］。直腸黏膜陷入肛管，刺激齒線區(qū)高度特化的感覺神經(jīng)終末組織帶(排便運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)區(qū))，產(chǎn)生肛門墜脹感進(jìn)而引起排便不盡感。肛門指檢多有肛門括約肌松弛，收縮力減弱，臀溝變淺，直腸黏膜松弛，活動(dòng)度增大，有繞指感，努掙后可在肛管直腸環(huán)上方觸及折疊腸壁或有黏膜堆積感。2)直腸前突又稱直腸前壁膨出［5］。典型的臨床表現(xiàn)為排便困難、肛門下墜感及便后不盡感，部分患者需用手壓會(huì)陰或陰道后壁協(xié)助排便。用力排便時(shí)腹壓增高，糞塊在壓力的作用下沖向前突，停止用力后糞塊又被擠回直腸，糞塊無法正常排出，積存在直腸內(nèi)，導(dǎo)致肛門墜脹?；颊哂啥孜桓臑榱⑽缓?，直腸內(nèi)糞便會(huì)再次刺激直腸后壁的排便感受器，引起便意而再次排便，從而產(chǎn)生排便不盡感。3)會(huì)陰下降綜合征。排糞時(shí)久蹲及過度用力是主要的病因，患者經(jīng)常依賴服用瀉藥、灌腸或用手協(xié)助排便，以女性多見。臨床除有排便困難，肛門、會(huì)陰部下墜等脾虛氣陷常見癥狀外，通常還伴有腰膝酸軟、水腫、乏力、性欲低下、尿頻、尿不暢、尿失禁、頭暈耳鳴甚至經(jīng)少經(jīng)閉等腎氣不足癥狀［6］。

2 炎癥性疾病

1)肛竇炎。又稱肛隱窩炎、肛腺炎［7］，排便時(shí)因糞便或者局部炎性水腫對(duì)肛隱窩的壓迫與刺激，患者往往會(huì)感覺到肛門脹痛，一般不很劇烈。2)肛乳頭炎。主要表現(xiàn)為肛門不適和隱痛，肛門瘙癢易潮濕，很少出血，排便時(shí)肥大的乳頭可脫出肛門外，為色白質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，肛指檢查可觸到變硬的乳頭，肛門鏡檢可見齒線處充血水腫［8］。在肛竇炎與肛乳頭炎初期，病人往往有排便不盡感，并伴有一種異物嵌入的感覺或里急后重感［9］。3)高位肛周膿腫。部分膿腫位置較深，病變多發(fā)生在植物神經(jīng)支配的區(qū)域，疼痛常不明顯，表現(xiàn)為墜脹、墜痛或直腸刺激癥狀［10］。如直腸黏膜下膿腫、骨盆直腸間隙膿腫等，由于炎癥刺激盆底神經(jīng)，多有肛門及直腸部墜脹。4)結(jié)腸炎。表現(xiàn)為里急后重，多有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液血便，伴腹痛，不同程度的貧血、發(fā)熱及體質(zhì)量減輕等全身癥狀。5)直腸炎。多數(shù)有肛門墜脹等直腸刺激癥狀［11］，主要表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替，便中含有黏液及血絲，大便時(shí)肛門口灼痛，直腸會(huì)陰部墜脹，有排便困難，排便不盡感。6)慢性盆腔炎。慢性炎癥形成的瘢痕黏連以及盆腔充血，常引起下腹部隱痛、肛門墜脹感或者腰骶部墜痛、脹痛，患者勞累或者月經(jīng)期疼痛可加重癥狀。7)急、慢性前列腺炎。肛門墜脹為急慢性前列腺炎的常見癥狀，急性前列腺炎主要表現(xiàn)為尿急，莖中刺痛，尿末有白色渾濁分泌物滴出，小腹脹痛，睪丸、會(huì)陰、腰骶部墜脹。慢性前列腺炎表現(xiàn)為會(huì)陰部墜脹疼痛，可放射到腰骶部，排尿異?；虬橛写蟊惝惓?。

3 增生性疾病

1)肛乳頭肥大。又稱肛乳頭瘤或乳頭狀纖維瘤，是一種肛門常見的良性腫瘤。初起即有肛門墜脹感，有時(shí)肛門瘙癢不適，如有炎癥，不僅墜脹感明顯，還可因刺激而頻欲排便。臨床上隨著肛乳頭逐漸增大，有時(shí)可隨排大便脫出肛外，反復(fù)脫出，刺激肛管，可使局部分泌物增多，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)便后帶血，排便不凈的感覺和肛門瘙癢。2)結(jié)、直腸息肉。指自結(jié)直腸黏膜突向腸腔的隆起性病變。絕大多數(shù)的結(jié)直腸息肉是無癥狀的，當(dāng)結(jié)直腸息肉出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀時(shí)，即表示出現(xiàn)了息肉增大而部分阻塞腸腔、潰破出血、感染以及合并結(jié)腸癌或息肉癌變［12］。主要癥狀是鮮紅色或暗紅色血便，此外腹痛、腹瀉、黏液便以及里急后重感也是有癥狀的結(jié)直腸息肉病中比較常見的臨床表現(xiàn)，尤其在合并有慢性結(jié)腸炎或潰瘍性結(jié)腸炎患者中比較多見。3)肛管直腸惡性腫瘤。多在病程中、晚期出現(xiàn)肛門墜脹，伴有便意頻繁，里急后重或有黏液膿血便，形體消瘦，倦怠乏力。指診可觸及肛管或直腸硬性腫物，多固定不移，指套上多染有膿血，組織病理分析可協(xié)助診斷。直腸癌早期病變只局限于黏膜層時(shí)，無任何明顯癥狀，當(dāng)病變發(fā)展到一定程度時(shí)，才出現(xiàn)比較明顯的直腸刺激癥狀，臨床誤診率很高。

4 痙攣性疾病

1)恥骨直腸肌綜合征。是一種以恥骨直腸肌痙攣性肥大，致使盆底出口處梗阻為特征的排便障礙性疾?。?3］。常引起排便障礙，且進(jìn)行性加重;排便過度用力、時(shí)間過長(zhǎng)、糞塊細(xì)小、便次頻繁及排便不全;也可伴隨肛門下墜及(或)骶區(qū)排便時(shí)疼痛、精神緊張等［14］。2)盆底失弛緩綜合征。是指由于患者排便時(shí)盆底部肌肉反射性弛緩功能失常，導(dǎo)致恥骨直腸肌及肛門外括約肌等反常收縮，以糞便不能順暢排出體外為基本特征，是由于支配盆底肌肉的神經(jīng)反射異常引起的一組綜合征。主要表現(xiàn)為排便困難、排便時(shí)間延長(zhǎng)、排便不盡感、會(huì)陰墜脹等出口阻塞癥狀，是出口梗阻性便秘的常見原因之一［15］。3)肛門內(nèi)括約肌失弛緩癥［16］?；颊叨嘤羞M(jìn)行性或間歇性逐漸加重的排便困難。便時(shí)及便后一段時(shí)間內(nèi)會(huì)陰部、骶部不適，伴有直腸部墜脹感。部分患者甚至小便也伴會(huì)陰部、骶部疼痛。指檢肛門括約肌間溝上方內(nèi)括約肌明顯緊張、增厚感，按壓時(shí)有疼痛感。

5 壓迫性疾病

1)腰椎間盤突出［17］。墜脹感常晨輕、午后加重，彎腰勞動(dòng)后明顯，平躺休息后減輕，可有腰部外傷史或受涼史。由于直腸及周圍器官的神經(jīng)支配主要來自盆叢，而骶神經(jīng)作為盆叢的組成部分一旦受到突出的腰椎間盤的壓迫，患者則表現(xiàn)為肛門墜脹不適。管甲生［18］指出，椎間盤突出所致的肛門墜脹其感覺主要在肛管內(nèi)，肛門指檢時(shí)指感正常，患者訴不清不適所在位置，肛門鏡檢也不能發(fā)現(xiàn)明顯異常。多伴有腰部活動(dòng)受限，腰骶部按壓、叩擊時(shí)不適感，部分同時(shí)伴有一側(cè)坐骨神經(jīng)受壓而表現(xiàn)出的下肢酸痛、乏力、麻木。2)骶部腫瘤。骶部腫瘤系指位于盆腔內(nèi)外骶骨周圍的各種發(fā)生于骶骨或盆腔軟組織的一組腫瘤。首發(fā)臨床表現(xiàn)為骶尾、腰骶部持續(xù)性脹痛，伴單或雙側(cè)下肢放射痛，夜間加劇。大小便功能障礙亦為較常見的首發(fā)癥狀［19］，患者常訴肛門有墜脹感、持續(xù)便意、大小便費(fèi)力、鞍區(qū)感覺異常及減退等。3)子宮后位。常表現(xiàn)為肛門墜脹、直腸內(nèi)堵塞感及腰骶部酸痛，輕者僅為腰部酸脹不適，重者整個(gè)腰部、骶尾部及兩側(cè)髂部均感酸脹難忍，個(gè)別患者酸脹延伸到下背部和兩側(cè)腹股溝。小腹部酸脹和肛門墜脹感往往同時(shí)并存，勞累和月經(jīng)期癥狀加重，經(jīng)膝胸位鍛煉后可緩解。后位的程度與墜脹的輕重成正比。4)盆腔瘀血癥。是由于慢性盆腔靜脈瘀血所引起的一種獨(dú)特疾病，其特點(diǎn)表現(xiàn)為慢性的下腹墜脹疼痛、植物神經(jīng)功能紊亂等癥狀，亦常表現(xiàn)為肛門墜痛，以排便時(shí)及經(jīng)前期明顯，尤以Ⅲ度后傾子宮者多見，癥狀晨輕晚重，長(zhǎng)久站立加重，側(cè)臥減輕或消失。5)直腸子宮內(nèi)膜異位癥［20］。該病肛門墜脹是以經(jīng)期出現(xiàn)為特點(diǎn)的。6)盆底疝。楊向東等［21］認(rèn)為盆底疝導(dǎo)致肛門墜脹的原因有三。①排便障礙:疝內(nèi)容物將直腸擠壓至骶骨表面，使糞便阻于直腸、乙狀結(jié)腸交界以上不能排出，存留直腸出口的糞便持續(xù)產(chǎn)生排糞感，導(dǎo)致一系列墜脹癥狀。其特點(diǎn)是與排便情況相關(guān)，直腸排空時(shí)，肛門墜脹可暫時(shí)減輕或消失;②疝囊壓迫:疝囊及疝內(nèi)容物壓迫直腸肛管以及肛周與排便反射有密切關(guān)系的感覺器，引起排便不盡感和肛門墜脹。并且由于直腸(尤其是下部直腸)較結(jié)腸的感覺敏感性強(qiáng)，疝囊位置越低，肛門墜脹感越明顯;③盆底神經(jīng)損傷:敏感的內(nèi)臟神經(jīng)長(zhǎng)期遭受因盆底支持組織松弛脫垂的牽拉而產(chǎn)生持續(xù)的墜脹不適感。這類患者多有多次妊娠分娩或嚴(yán)重的便秘病史，肛門墜脹持續(xù)存在，排便通暢仍無法緩解。

6 神經(jīng)性疾病

肛門神經(jīng)官能癥:自主神經(jīng)功能紊亂引起的肛門墜脹癥［22］，患者常自訴肛門直腸墜脹，癥情真實(shí)，但無陽性體征?；颊呔驮\頻繁，主訴不一致，情緒多不穩(wěn)定。女性多見，與多疑善感、恐癌心態(tài)有關(guān)。在排除器質(zhì)性病變后，可初步診斷為本病。

7 手術(shù)刺激

痔瘡、肛瘺等疾病術(shù)后結(jié)扎線或瘢痕刺激。肛門墜脹是肛腸病術(shù)后常見癥狀，其原因可能與手術(shù)后炎癥刺激排便感受器有關(guān)［23］。如內(nèi)痔注射術(shù)后藥液注射使痔核暫時(shí)變大，混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后尚未脫落的結(jié)扎線刺激肛管，高位肛瘺切開掛線術(shù)后橡皮筋脫落初期，勒斷部分肛門括約肌，復(fù)雜性肛瘺切除術(shù)后創(chuàng)面瘢痕較大［24］，痔瘡負(fù)壓吸引套扎治療后均可出現(xiàn)肛門墜脹癥狀。孫?。?5］、孔維民［26］等總結(jié)PPH術(shù)后肛門墜脹原因包括:1)荷包縫線位置偏低，吻合釘或吻合口刺激痔核表面黏膜。原因可能是吻合口過低，直接刺激齒狀線和/或直腸牽拉反射，或荷包縫合過深，達(dá)到肌層，直接引起直腸牽拉反射，產(chǎn)生肛門墜脹，或吻合口越接近齒狀線，術(shù)后肛門墜脹感越明顯;2)8字縫扎止血縫針跨度過大，縫及痔核上端或齒狀線，引起刺激作用;3)吻合口邊緣血腫形成，形成血栓性內(nèi)痔。嚴(yán)重的混合痔或長(zhǎng)期脫出肛門外的Ⅳ期內(nèi)痔，PPH術(shù)后將脫出肛門外的痔核上提至肛管內(nèi)，少數(shù)患者會(huì)有肛門異物不適感;4)對(duì)肽金屬過敏致吻合口發(fā)生炎性水腫;5)直腸功能性損傷及直腸黏膜下神經(jīng)結(jié)節(jié)受侵犯;6)因個(gè)體差異對(duì)局部結(jié)構(gòu)改變的不適應(yīng)。高恒清等［27］還認(rèn)為可能與術(shù)中機(jī)械刺激，術(shù)后吻合口炎癥、吻合口狹窄、手術(shù)對(duì)肛管生理影響等因素有關(guān)。

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