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(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000)

2型糖尿病病程及胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞功能損害與中醫(yī)病機(jī)、證型演變相關(guān)性研究進(jìn)展

周潔1，王純庠2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000)

檢測空腹胰島素、空腹血糖用以計算胰島素抵抗指數(shù)、胰島素敏感指數(shù)、胰島素分泌指數(shù)，并運(yùn)用這些客觀指標(biāo)指導(dǎo)中醫(yī)臨床辨證分型。目前已有研究顯示，中醫(yī)證型與胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞功能有一定的相關(guān)性,將HOMA指數(shù)作為2型糖尿病分型的客觀參考指標(biāo)，隨著2型糖尿病病程的延長、中醫(yī)證型的演變,胰島素抵抗持續(xù)存在并逐漸加重,胰島β細(xì)胞分泌功能進(jìn)行性衰減。明確2型糖尿病病程及胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞功能損害與中醫(yī)病機(jī)、證型的對應(yīng)關(guān)系，能更好的指導(dǎo)臨床辨證施治。

2型糖尿病；胰島素抵抗；胰島β細(xì)胞；中醫(yī)證型

糖尿病作為繼腫瘤、心腦血管病之后的第3大慢性非傳染性疾病，發(fā)病率持續(xù)上升。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會2007年—2008年在全國14個省市的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，20歲以上人群糖尿病患病率為9.7%，成人糖尿病患者總數(shù)9 240萬，我國可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家[1]。糖尿病并發(fā)癥嚴(yán)重危害人類健康，如:糖尿病視網(wǎng)膜病變是成人失明的主要原因；糖尿病腎病是慢性腎功能衰竭的常見原因；糖尿病足部潰瘍可致截肢。糖尿病的慢性病程更是給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病歸屬中醫(yī)“消渴”范疇，又稱“消癉”“消中”等。中醫(yī)臨床講究辨證論治，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的運(yùn)用更為疾病的病理進(jìn)展提供了客觀依據(jù)，同時也為四診合參的辨證方法輸入了新內(nèi)容，從而促進(jìn)中醫(yī)病機(jī)和證型研究，有利于更好指導(dǎo)臨床。

1 2型糖尿病病程與中醫(yī)病機(jī)及證型演變

1.1 糖尿病中醫(yī)病因病機(jī)與臨床分型研究 傳統(tǒng)中醫(yī)糖尿病辨證是以三消辨證最為常用，上消：肺熱津傷證；中消：胃熱熾盛證、氣陰虧虛證；下消：腎陰虧虛證、陰陽兩虛證。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，目前糖尿病的中醫(yī)證型多達(dá)60余種，但其中濕熱困脾，陰虛熱盛，氣陰兩虛和陰陽兩虛4型最多見。趙莉娟等[2]將231例糖尿病患者出現(xiàn)頻率高于95%的30個癥狀或體征納入常見證型，證型出現(xiàn)頻率為:陰虛熱盛型72例(31%)，氣陰兩虛兼血瘀型69例(30%)，陰陽兩虛型56例(24%)，濕熱困脾型34例(15%)。張慶蘭[3]對糖尿病病機(jī)演變過程進(jìn)行分析，認(rèn)為其發(fā)生與肺(燥)、脾(胃熱)、腎(虛)三臟功能失調(diào)密切相關(guān)，并分為脾氣虛弱、氣機(jī)失常，陰虛熱盛，氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻,陰陽兩虛、痰瘀互結(jié)4型。王立人等[4]提出將糖尿病按病情發(fā)展分為4期(內(nèi)消期、消渴期、代償期和傳變期)，并討論了各期之間的內(nèi)在聯(lián)系及其與中醫(yī)辨證和西醫(yī)分型的關(guān)系。近年來，糖尿病辨證客觀化研究日益活躍，利用現(xiàn)代科技手段揭示中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系，為中醫(yī)證型客觀化提供了一定的理論依據(jù)。祝建偉等[5]研究發(fā)現(xiàn)，與正常對照組相比，2型糖尿病患者存在明顯脂代謝紊亂，包括TC、TG、LDL升高，HDL降低。但2型糖尿病各組間(未定型組、陰虛熱盛組、氣陰兩虛組、陰陽兩虛組、血瘀氣滯組)僅HDL項(xiàng)有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，以血瘀氣滯組降低最為明顯，其次為氣陰兩虛組與未定型組。呂春蘭等[6]按中醫(yī)辨證對217例糖尿病住院患者首次檢查的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行歸納,結(jié)果顯示糖尿病的中醫(yī)證型與糖化血紅蛋白、胰島素分泌相關(guān)。

1.2 2型糖尿病病程進(jìn)展與中醫(yī)證型演變 2型糖尿病呈慢性病程，絕大多數(shù)為終身性疾病，按自然過程分為DM前期，DM期與慢性并發(fā)癥期。任培華[7]對2型糖尿病中醫(yī)辨證分型的研究顯示：從病程上看，肝郁脾虛型最短，陰陽兩虛證病程最長，并分別與其他3型比較有統(tǒng)計學(xué)意義。而濕熱困脾型與陰虛燥熱血瘀型的病程比較無統(tǒng)計學(xué)意義。劉志龍等[8]關(guān)于2型糖尿病中醫(yī)證型與病程長短的研究提示,濕熱內(nèi)蘊(yùn)型最短(2年)，氣陰兩虛型(5年)，腎陽不足型病程最長(12年)。并探討了證型演變規(guī)律，認(rèn)為早期多為濕熱蘊(yùn)結(jié),消耗津液，病勢輕淺；病至中期，陰傷氣耗，而成氣陰兩虛之證，此為病機(jī)轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵；晚期氣陰虧虛，損及真陽，則為腎陽不足，病深而重。劉志群[9]觀察了1 286例糖尿病病人，認(rèn)為陰虛燥熱→氣陰兩虛→陰陽兩虛是糖尿病病理機(jī)制發(fā)展的一般規(guī)律，而肝氣郁結(jié)、肝膽濕熱是現(xiàn)代生活演變出的兩個新證型，瘀血證則是糖尿病并發(fā)癥致殘和危及生命的關(guān)鍵。趙昱等[10]認(rèn)為糖尿病早期是以食郁為先導(dǎo)，過食少動使谷氣難消，日久形成食郁；食郁化熱則形成熱郁；食阻使氣血不暢，形成氣郁、血郁；食郁不化或食欲傷脾則生濕生痰，形成痰郁、濕郁。

2 胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞功能損害進(jìn)程與中醫(yī)證型演變

2.1 胰島素抵抗與穩(wěn)態(tài)模型評估法 胰島素抵抗(IR)即胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，指胰島素在糖攝取和利用方面受損，單位胰島素產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于正常水平而產(chǎn)生的病理變化和臨床表現(xiàn)[11]。其發(fā)生機(jī)制：1)受體前IR指胰島素抗體干擾胰島素與受體結(jié)合，胰島素基因突變導(dǎo)致胰島素分子結(jié)構(gòu)異常，加速了胰島素降解，內(nèi)源性或外源性胰島素拮抗激素過多減弱胰島素的生物效應(yīng)；2)受體缺陷指受體功能、結(jié)構(gòu)異常；3)受體后IR指胰島素與受體結(jié)合后，信號傳遞至細(xì)胞內(nèi)引起的一系列代謝過程[12]。IR和胰島β細(xì)胞受損是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個主要環(huán)節(jié)。目前檢測IR和胰島β細(xì)胞功能的方法主要有:葡萄糖鉗夾試驗(yàn)和微小模型計算法。但前者操作技術(shù)要求高，檢測儀器昂貴；后者采血次數(shù)多，患者接受度不高，臨床應(yīng)用繁瑣。而穩(wěn)態(tài)模型評估法(HOMA)與金標(biāo)準(zhǔn)的葡萄糖鉗夾試驗(yàn)有良好相關(guān)性且操作簡便,在科研和臨床中廣泛應(yīng)用[13]。20世紀(jì)90年代中期,英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)用HOMA指數(shù)分析IR和胰島β細(xì)胞功能，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的胰島β細(xì)胞功能逐漸減退[14]。

2.2 胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞功能損害進(jìn)程與中醫(yī)證型演變 2型糖尿病早期以肺胃濕熱等實(shí)證居多，病理變化以IR為主，餐后胰島素分泌相對不足或延遲；后期以氣陰兩虛、陰陽兩虛等虛證為多，病理變化以胰島素分泌不足為主，胰島β細(xì)胞功能損害較早期更為嚴(yán)重[15]。有研究[16]顯示：在診斷糖尿病時患者的胰島β細(xì)胞功能為正常人的50%,其后胰島β細(xì)胞功能以每年4%～5%的速度下降。以此推算在糖尿病診斷前10～15年胰島β細(xì)胞功能已開始下降。周芳等[17]對119例2型糖尿病患者的研究表明：中醫(yī)證型與IR、胰島β細(xì)胞功能有一定的相關(guān)性，將HOMA指數(shù)作為T2DM合并代謝綜合征辨證分型的客觀參考指標(biāo)，中醫(yī)證型演變由肝胃郁熱→痰濕瘀滯→氣陰兩虛→陰陽兩虛證時，IR持續(xù)存在并逐漸加重,胰島β細(xì)胞分泌功能進(jìn)行性衰減。郭乃剛等[18]等在對2型糖尿病辨證分型與IR及胰島B細(xì)胞功能關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn):在陰虛熱盛→氣陰兩虛→陰陽兩虛轉(zhuǎn)化過程中，HOMR-IR和ISI在組間分別逐步上升和下降，并有統(tǒng)計學(xué)意義，說明存在著IR逐漸加重,胰島B細(xì)胞分泌功能逐漸惡化的趨勢。閔珊[19]觀察了136例肥胖型糖尿病人,發(fā)現(xiàn)隨著病程的延長，依照陰虛熱盛→痰濕內(nèi)阻→氣陰兩虛兼血瘀證型演變順序，患者存在不同程度的IR和胰島β細(xì)胞功能衰減。

3 結(jié)語

隨著社會、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境的變化，中醫(yī)對糖尿病的認(rèn)識也隨之改變。近年來臨床觀察發(fā)現(xiàn)，吳門地區(qū)2型糖尿病患者痰濕困脾病機(jī)較陰虛熱盛更為突出，尤其在發(fā)病早期，濕邪致病多見。一方面可能由于經(jīng)濟(jì)生活水平較高，人們長期攝入過多的高熱量飲食，但體力活動卻明顯減少，肥胖者逐漸增多有關(guān)；另一方面，吳門地區(qū)外濕較重，且人們喜食甜膩之品，內(nèi)外合邪，氤氳不化，故濕邪為患多見。傳統(tǒng)吳門醫(yī)學(xué)一直比較重視濕邪致病，多從濕論治。因此研究2型糖尿病病程與中醫(yī)證型演變之間的對應(yīng)關(guān)系，進(jìn)一步探索濕邪是否可能是糖尿病前期、早期的主要致病因素值得關(guān)注。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)新內(nèi)容的引入豐富了中醫(yī)辨證的內(nèi)容，是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的臨床需要，通過胰島素抵抗指數(shù)、胰島素敏感指數(shù)及分泌指數(shù)等客觀指標(biāo)指導(dǎo)中醫(yī)辨證分型，可以進(jìn)一步判斷胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能損害與臨床癥狀的相關(guān)性，有助于2型糖尿病的早期診斷和治療，同時可起到預(yù)防作用。

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Thecorrelationamongcourseofthedisease,insulinresistance,thefunctionofpancreaticisletandTCMpathogenesis,syndromesinpatientswithT2DM

ZHOU Jie1,WANG Chunxiang2*

(1.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210029,China;2.Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Suzhou 215000,Jiangsu Province,China)

HOMA-IR,ISI and HOMA-β,which could be obtained by fast insulin and fast glucose,could provide guidance for clinical dialectical pattern of TCM.Currently,some results indicate:Correlation between the syndrome of TCM of Type 2 diabetes mellitus and insulin resistance and islet β cells function definitely exist.HOMA index can be served as foundation of the differentiation of syndromes for Type 2 diabetes mellitus.With the course of Type 2 diabetes mellitus,the evolution of the TCM syndromes type，insulin resistance is aggravated continuously,and islet β cells function goes on decaying.Identify the correlation among course of the disease,insulin resistance,islet β cells function and TCM pathogenesis,syndromes in patients with Type 2 diabetes mellitus can promote the progress of TCM and strengthen practical guidance to distinction and treatment.

type 2 diabetes;insulin resistance;pancreatic isletβ;TCM syndromes

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.04.074

蘇州市科技計劃項(xiàng)目“中醫(yī)證型演變與2型糖尿病病程及胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞功能損害的相關(guān)性臨床研究”(SYS201260)。

周 潔(1989-)，女，碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(老年病)。

] 王純庠，電子信箱:wcx.sz@163.com。

R255.4

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：2095-6258(2014)04-0754-03

2014-03-19)

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