(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 血透室，南京 210014)

循證護(hù)理在預(yù)防血液透析深靜脈導(dǎo)管感染中的應(yīng)用

韓林露

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 血透室，南京 210014)

目的 探討循證護(hù)理對(duì)預(yù)防血液透析患者深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管感染的效果。方法 將血液透析行深靜脈導(dǎo)管留置術(shù)52例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各26例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，治療組實(shí)施循證護(hù)理，結(jié)合實(shí)際制訂切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃，采取相應(yīng)的護(hù)理措施,比較2組患者導(dǎo)管感染的發(fā)生率。結(jié)果 對(duì)照組患者發(fā)生感染8例,發(fā)生率為30.77%;治療組患者發(fā)生感染2例，發(fā)生率為7.69%，治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 循證護(hù)理可以對(duì)血液透析深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，能及時(shí)有效的給予治療和護(hù)理干預(yù)，有效降低血液透析患者深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)。

循證護(hù)理；血液透析；深靜脈導(dǎo)管；預(yù)防感染

循證護(hù)理(evidence-based nursing，EBN)即“遵循證據(jù)的護(hù)理”，其定義為“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，將三者完美地結(jié)合，制定出完整的護(hù)理方案?！盵1]是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問(wèn)題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理。隨著護(hù)理科學(xué)研究的不斷深入，循證護(hù)理在我國(guó)已被推廣[2]。目前隨著維持性血液透析患者存活時(shí)間的延長(zhǎng)和老年病人的增多，深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的應(yīng)用也日益增多[3],感染是留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[4]。在2010年5月—2013年5月,我科對(duì)血液透析深靜脈導(dǎo)管患者實(shí)施了循證護(hù)理，針對(duì)深靜脈導(dǎo)管感染的原因進(jìn)行循證分析，尋求防治對(duì)策，取得了較好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年5月—2013年5月共行深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者52例，男23例，女29例，年齡36～86歲，平均(60.46±14.59)歲。其中慢性腎小球腎炎23例，糖尿病腎病15例，高血壓性腎病12例,多囊腎病2例。所有患者每周透析3次，每次透析4 h?；颊呔蚨啻蝺?nèi)瘺手術(shù)無(wú)法建立新內(nèi)瘺，預(yù)計(jì)內(nèi)瘺手術(shù)因血管條件差難以成功，改為深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管[5]。

1.2 方法 將52例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，各26例。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 治療組 實(shí)施循證護(hù)理。

1.2.2.1 置管環(huán)境的干預(yù) 治療組患者由原來(lái)在病房置管改為在手術(shù)室完成，手術(shù)室環(huán)境比較潔凈，可顯著降低導(dǎo)管感染的發(fā)生率。

1.2.2.2 置管術(shù)前、術(shù)后護(hù)理 置管術(shù)前要充分評(píng)估患者的認(rèn)知能力，對(duì)認(rèn)知能力差或生活起居不能自理者要評(píng)估家屬的認(rèn)知能力，以采取合適的宣教方式，取得良好的配合。告知患者長(zhǎng)期性頸內(nèi)靜脈置管的優(yōu)缺點(diǎn)、置管方法及成功例子，消除患者緊張、焦慮、恐懼心理，以取得配合。在患者身體狀況允許的條件下，預(yù)先洗頭、沐浴、清潔皮膚。術(shù)后嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次透析前后嚴(yán)格碘伏消毒，在裝卸接頭時(shí)要特別注意無(wú)菌操作，透析過(guò)程中接頭處用無(wú)菌敷料保護(hù)，要準(zhǔn)備多套無(wú)菌肝素帽，做到每次透析更換肝素帽，更換無(wú)菌敷料。透析結(jié)束后用無(wú)菌敷料保護(hù)導(dǎo)管并妥善固定保持導(dǎo)管通暢，每次透析前抽盡動(dòng)靜脈管腔內(nèi)的肝素鈉封管液及可能形成的血凝塊，透析結(jié)束后根據(jù)導(dǎo)管所標(biāo)示的容量用肝素鈉封管，靜脈端1.4 mL，動(dòng)脈端1.3 mL。透析操作過(guò)程中避免導(dǎo)管扭曲或用力牽拉，嚴(yán)密觀察傷口情況。傷口有滲血時(shí)，用無(wú)菌紗布局部按壓，并及時(shí)更換敷料，保持傷口敷料干凈。每日換藥過(guò)程中觀察置管部位有無(wú)感染跡象。

1.2.2.3 導(dǎo)管感染的預(yù)防和治療 感染是透析患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是深靜脈留置導(dǎo)管的感染[6]?；颊叱１憩F(xiàn)為透析中出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等，并常引起其他部位的繼發(fā)感染。在透析過(guò)程中，限制陪護(hù)，督促入室人員更換病人服及鞋子，鼓勵(lì)患者佩戴口罩，可以有效減少細(xì)菌帶入室內(nèi)，保持治療室空氣潔凈。加強(qiáng)導(dǎo)管無(wú)菌使用的嚴(yán)密性：醫(yī)護(hù)人員與患者均須戴口罩、帽子，熟練操作，盡量避免留置導(dǎo)管接口開(kāi)放于空氣中；操作時(shí)一旦卸下肝素帽應(yīng)立即接上血管通路或注射器，避免導(dǎo)管直接暴露在空氣中；接卸導(dǎo)管時(shí)禁止護(hù)士與患者交談；導(dǎo)管接頭及出口仔細(xì)消毒，注意清除出口處分泌物、血痂，每次透析更換肝素帽[7-8]。透析過(guò)程中囑患者保持體位得當(dāng)以減少導(dǎo)管血流不暢而致反復(fù)接卸或溶栓干預(yù)環(huán)節(jié)造成的導(dǎo)管感染的機(jī)會(huì)。穿刺部位每次用安爾碘消毒，待干后由原來(lái)無(wú)菌紗布敷料覆蓋改為碘伏敷料覆蓋并加用無(wú)菌透明敷料。透析室空氣定期消毒，操作時(shí)避免人員走動(dòng)。導(dǎo)管出口局部感染時(shí)，導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱，并有膿性分泌物溢出時(shí)，應(yīng)予局部定時(shí)消毒，更換敷料或口服抗生素，一般炎癥即可消退。一旦懷疑導(dǎo)管內(nèi)感染，應(yīng)及時(shí)抽血作細(xì)菌培養(yǎng)，并靜脈應(yīng)用敏感抗生素，抗生素一般使用2～3周，輸注抗生素可從留置導(dǎo)管的動(dòng)脈或靜脈端進(jìn)入，輸液完畢再用肝素封管[9]。感染治愈標(biāo)準(zhǔn)是體溫和血常規(guī)正常，血培養(yǎng)陰性。若懷疑管周感染，可在管周局部注射慶大霉素，碘伏紗布包裹或莫匹羅星軟膏外涂，伴發(fā)熱者，需全身使用抗生素及封管，感染嚴(yán)重者須拔管，必要時(shí)拔管并將留置導(dǎo)管前端剪下做細(xì)菌培養(yǎng)，繼續(xù)使用抗生素1周[10]。

1.2.2.4 加強(qiáng)患者自身的教育 教育患者注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，保持口腔、鼻腔、手等清潔。應(yīng)向患者及其家屬介紹保持導(dǎo)管無(wú)菌狀態(tài)的重要性及注意事項(xiàng)。由于導(dǎo)管位置固定和長(zhǎng)期使用易發(fā)生感染，囑患者保持敷料清潔干燥，如敷料潮濕應(yīng)立即來(lái)院更換，建議患者不要淋浴或游泳。建議患者睡眠時(shí)盡量左側(cè)臥位或仰臥位，以防壓迫導(dǎo)管。留置導(dǎo)管作為血透患者的血管通路，一般不宜作他用，如抽血、輸液等。留置導(dǎo)管時(shí)囑患者不宜劇烈活動(dòng)，最好穿對(duì)襟上衣，防止脫衣時(shí)將導(dǎo)管拔出，一旦脫落應(yīng)立即壓迫止血，并來(lái)院就診。不要拉動(dòng)導(dǎo)管、教育病人洗澡或擦身時(shí)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中[11]。保持管道口清潔干燥，以免引起感染。

1.2.2.5 糾正貧血 貧血也是易于感染的原因[12]，護(hù)士要準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，合理安排其飲食，叮囑患者進(jìn)行有規(guī)律的充分透析，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，給予低鹽、低磷和優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食，食物要易消化，多進(jìn)食雞蛋、牛奶、瘦肉等，并補(bǔ)充維生素的攝入，避免進(jìn)食高鉀、油膩和辛辣的食物，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鐵劑及促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素，以改善貧血及營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，降低感染發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者感染發(fā)生情況比較，治療組感染2例，發(fā)生率7.69%。對(duì)照組感染8例，發(fā)生率30.77%。與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討論

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和血液透析水平的提高，慢性腎衰竭維持性血透治療患者的生存率明顯提高，生存時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)。老年人、肥胖、糖尿病、自身免疫性疾病以及長(zhǎng)期血透患者動(dòng)脈粥樣硬化、血管中層鈣化、營(yíng)養(yǎng)不良等因素，給自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立帶來(lái)困難，而穩(wěn)定可靠的血管通路是保證其進(jìn)行安全、有效透析治療的重要前提之一[13]。深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管為難以建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維持性血透患者提供了有效的血管通路[14]，一旦建立即成為患者的生命線。長(zhǎng)期留導(dǎo)管在維持性血液透析過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥有感染、出血、血栓形成，其中感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生不僅是造成拔管的原因，而且會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重感染，致患者死亡[15-16]。成功的置管、嚴(yán)格的無(wú)菌操作、對(duì)并發(fā)癥的及時(shí)準(zhǔn)確的處理，是其順利使用的重要保證。只要使用、護(hù)理得當(dāng)，可以長(zhǎng)期應(yīng)用。為了降低深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管感染發(fā)生率，我院采用了循證護(hù)理模式，從問(wèn)題入手，尋找最佳的證據(jù)，完善護(hù)理工作。本研究通過(guò)循證護(hù)理在血液透析患者深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的應(yīng)用，表明通過(guò)整體循證護(hù)理干預(yù)后能夠有效降低血液透析深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)。

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Applicationofevidence-basednursingtothepreventionofinfectionofindwellingvenouscatheterinhemodialysis

HAN Linlu

(Hemodialysis Room,Nanjing Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital,Nanjing University of TCM,Nanjing 210014,China)

ObjectiveTo explore the effect of evidence-based nursing on the prevention of infection of indwelling venous catheter in hemodialylsis.Methods52 cases with operations of indwelling venous catheter were randomly divided into two groups (26 patients in each group).In control group,the patients

routine nursing,while the patients in experimental group received evidence-based nursing.Based on the nursing issues,the related materials for research are collected.The practical nursing plans with appropriate treatment are carried out according to each case.The infection incidences of both groups are compared.ResultsThere are 8 cases of infection in control group.Its infection incidence rate is 30.77%.There are 2 cases of infection in experimental group.Its infection incidence rate is 7.69%,which is significantly lower than that of control group(P<0.05).ConclusionEvidence-based nursing has a great potential in clinical application for its good ef-fect on the prevention of the infection of indwelling venous catheter.

evidence-based nursing;hemodialysis;deep-venous catheter;prevention of infection

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.04.066

韓林露(1966-),女，大學(xué)本科，副主任護(hù)師。研究方向：腎內(nèi)科。

R457

：A

：2095-6258(2014)04-0733-03

2014-03-26)