劉元君，王 旭

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029）

2型糖尿病胰島素抵抗的中醫(yī)藥研究

劉元君，王 旭*

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029）

胰島素抵抗（IR）是2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展的重要因素，且貫穿于2型糖尿病發(fā)病的全過程，針對(duì)胰島素抵抗進(jìn)行干預(yù)是防治糖尿病的關(guān)鍵措施之一。研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病各證型與客觀指標(biāo)（血糖、空腹胰島素、血壓、血脂水平等）之間存在一定的關(guān)系，其中與胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞功能關(guān)系密切。中醫(yī)藥具有多途徑、多靶點(diǎn)、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，能明顯改善臨床癥狀，作用溫和，不良反應(yīng)少。目前已發(fā)現(xiàn)具有降糖和改善IR的中藥和復(fù)方多達(dá)70余種，常用的有20余種，如葛根、銀杏葉、黃芪葛根湯等。

2型糖尿病;胰島素抵抗;中醫(yī)藥治療;葛根;銀杏葉;黃芪葛根湯

胰島素抵抗（Insulin Resistance，IR）是指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對(duì)胰島素作用的敏感性和反應(yīng)性降低，即單位胰島素產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)期正常水平的一種病理生理狀態(tài)。是2型糖尿病發(fā)生和發(fā)展的始動(dòng)因素，并且貫穿于2型糖尿病發(fā)病的全過程。研究［1］發(fā)現(xiàn)，74%的2型糖尿病患者存在IR。如何改善胰島素抵抗成為糖尿病治療領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)問題。近年來，中醫(yī)藥在防治糖尿病及其并發(fā)癥進(jìn)程中的一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)顯示了突出優(yōu)勢，也取得了一定的成果。因此，從治療IR作為切入點(diǎn)也成為中醫(yī)防治糖尿病領(lǐng)域的一個(gè)討論熱點(diǎn)。現(xiàn)將近年來2型糖尿病胰島素抵抗的中醫(yī)藥治療進(jìn)展，綜述如下。

1 胰島素抵抗的中醫(yī)病機(jī)

胰島素抵抗是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名稱，中醫(yī)學(xué)中沒有相應(yīng)記載。如第五永長等［2］認(rèn)為，從臟腑看，脾虛、脾不散精是IR發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵，從病理產(chǎn)物看，痰濁、瘀血、痰瘀毒交結(jié)是IR發(fā)生的基本因素，從氣血陰陽看，氣陰兩虛是IR發(fā)生的病理基礎(chǔ)。李學(xué)軍等［3］通過活血化瘀方藥的反證，認(rèn)為IR與瘀血的關(guān)系密不可分。如劉玥等［4］采用高脂飼料喂養(yǎng)加小劑量STZ灌胃復(fù)制出2型糖尿病胰島素抵抗的大鼠模型，觀察其中醫(yī)證候變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大鼠從第6周開始出現(xiàn)喜倦臥、飲水、飼料消耗量顯著增多、大便干結(jié)等類似中醫(yī)氣陰兩虛證的表現(xiàn)，且隨著病程的延長，該癥狀程度也不斷加重;第9周出現(xiàn)形體肥胖、體質(zhì)量增加、被毛油膩、活動(dòng)遲緩、大便稀薄癥狀等類似中醫(yī)痰濁證的外在表現(xiàn);第11周出現(xiàn)不同程度的舌質(zhì)紫暗、尾部皮下瘀斑等類似中醫(yī)血瘀證的外在表現(xiàn)。提示IR模型大鼠隨造模時(shí)間延長表現(xiàn)出由氣陰兩虛證逐漸發(fā)展到氣陰兩虛證兼痰濁證以及氣陰兩虛證兼痰濁血瘀證的演變趨勢。徐江紅等［5］通過流行病學(xué)調(diào)查，研究分析秦皇島地區(qū)的426例2型糖尿病胰島素抵抗患者中醫(yī)證型分布，6個(gè)證型所占比例分別為:脾虛濕瘀證（55.4%），肝胃郁熱證（12.2%），濕熱內(nèi)蘊(yùn)證（12.0%），氣陰兩虛證（11.5%），脾腎陽虛證（4.7%），熱盛傷津證（4.2%）?？梢娖⑻摑耩鲎C是胰島素抵抗主要的證型。綜上，目前文獻(xiàn)研究普遍都認(rèn)為IR的產(chǎn)生是以氣陰虧損為本，痰濁、瘀血為標(biāo)，與脾、肝、腎密切相關(guān)。故從痰瘀論治是中醫(yī)藥治療糖尿病IR的新思路。在整個(gè)治療過程中應(yīng)不忘益氣養(yǎng)陰以標(biāo)本兼顧。

2 2型糖尿病辨證分型與胰島素抵抗的關(guān)系

孫海鵬［6］將128例2型糖尿病患者分別進(jìn)行辨證分型，歸入陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛3型，通過測量空腹血糖、空腹胰島素，評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR［7］及胰島 β 細(xì)胞的功能（HOMA-IS），結(jié)果顯示HOMA-IR、HOMA-IS與辨證分型相關(guān)，隨病程發(fā)展，HOMA-IR、HOMA-IS呈逐步下降的趨勢，表現(xiàn)為陰虛熱盛＞氣陰兩虛＞陰陽兩虛。黎學(xué)松等［8］通過對(duì)98例糖尿病患者進(jìn)行胰島素、C肽釋放試驗(yàn)，結(jié)果表明2型糖尿病陰陽兩虛組胰島素敏感性指數(shù)較陰虛熱盛及氣陰兩虛型高，即病程長的糖尿病患者其IR較其他兩型低，甚至較正常人亦低，原因可能是疾病已到晚期，胰島β細(xì)胞數(shù)目減少或結(jié)構(gòu)破壞，分泌功能衰竭而導(dǎo)致胰島素分泌減少所致。朱章志等［9］用受體微量法揭示2型糖尿病患者存在紅細(xì)胞胰島素受體缺陷，受體數(shù)目減少，而陰虛熱盛型紅細(xì)胞胰島素受體缺陷較輕，氣陰兩虛型和陰陽兩虛型紅細(xì)胞胰島素受體缺陷較重。張育清［10］研究顯示，2型糖尿病兼痰瘀證者較不兼痰瘀證者HOMA-IR增高，HOMA-IS降低，還發(fā)現(xiàn)兼痰證者HOMA-IR增高更顯著，兼瘀證者HOMA-IS降低更明顯，因此推斷IR和胰島β細(xì)胞功能缺陷可能是2型糖尿病兼痰瘀證的主要內(nèi)涵。許宋超等［11］研究發(fā)現(xiàn)，T2DM早期以肺胃濕熱等實(shí)證居多，此時(shí)病理變化以胰島素抵抗為主，餐后胰島素分泌相對(duì)不足或延遲，空腹血糖相對(duì)穩(wěn)定;T2DM后期，隨著病程遷延，正氣漸損，多表現(xiàn)為氣陰兩虛、陰陽兩虛等虛證，此時(shí)則以胰島素分泌不足為主，胰島β細(xì)胞功能缺陷較早期更為嚴(yán)重，發(fā)生慢性并發(fā)癥的概率亦增加。

3 中醫(yī)對(duì)胰島素抵抗的治療

3.1 單味藥治療 目前發(fā)現(xiàn)具有改善IR的中藥多達(dá)70余種，常用的有20余種。徐靈源等［12］用鏈脲佐菌素（STZ）復(fù)制糖尿病小鼠模型，研究葛根總黃酮逆轉(zhuǎn)小鼠胰腺損傷機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)葛根總黃酮能有效降低糖尿病小鼠的血糖水平，恢復(fù)胰島素水平，改善IR。唐嘉航等［13］研究發(fā)現(xiàn)，銀杏葉總黃酮具有擴(kuò)張血管、降血脂、調(diào)節(jié)生物轉(zhuǎn)化和基因代謝、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等功能，能有效調(diào)節(jié)IR大鼠血糖和血脂水平，增加胰島素敏感性。宗燦華等［14］觀察枸杞多糖對(duì)2型糖尿病大鼠IR及腎周脂肪組織脂聯(lián)素 mRNA表達(dá)的影響，結(jié)論顯示枸杞多糖可增加脂聯(lián)素mRNA表達(dá)，改善IR，降低血糖。鄭琳穎等［15］研究發(fā)現(xiàn)白芍總苷能拮抗大鼠的高胰島素血癥和IR，降低血脂以及增強(qiáng)抗氧化能力，從而提高胰島素敏感性。易屏等［16］研究小檗堿對(duì)游離脂肪酸誘導(dǎo)的3T3-L1脂肪細(xì)胞IR的作用，發(fā)現(xiàn)小檗堿可以明顯改善游離脂肪酸誘導(dǎo)的IR，其分子機(jī)制可能是通過抑制IKKB serl81磷酸化實(shí)現(xiàn)的。曾艷等［17］研究發(fā)現(xiàn)地黃寡糖可以促進(jìn)鏈尿佐菌素（STZ）所致的2型糖尿病大鼠β細(xì)胞分泌胰島素，從而發(fā)揮降血糖作用。安麗萍等［18］將不同劑量五味子油給予糖尿病大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大鼠的血糖水平顯著降低，且高劑量組五味子油可使血糖恢復(fù)至正常水平;說明五味子油通過提高胰島素分泌水平，改善IR可降低血糖水平;還能減輕胰腺病理學(xué)改變，使變小的胰島體積增大、胰島β細(xì)胞數(shù)目增多、胰島素表達(dá)提高。魏學(xué)娟等［19］發(fā)現(xiàn)適當(dāng)劑量的黃芪多糖可以提高肥胖大鼠的胰島素敏感性，其機(jī)制可能與其降低血漿TNF-α，F(xiàn)FA水平和升高APN水平有關(guān)。

3.2 中藥復(fù)方治療 王春怡等［20］用鏈脲佐菌素（STZ）、SC氫化可的松琥珀酸鈉（HCSS）誘導(dǎo)及加飼高熱量飲食制備2型糖尿病伴IR大鼠模型，觀察黃芪葛根湯對(duì)糖脂代謝以及IR的影響。結(jié)果顯示黃芪葛根湯能顯著降低大鼠的空腹血糖，提高糖耐量（OGTT），改善小鼠對(duì)胰島素的敏感性。柳紅芳等［21］報(bào)道，開郁清胃顆粒升高血胰島素樣生長子-1水平，降低DM大鼠肝及骨骼肌細(xì)胞膜胰島素受體結(jié)合力，減少了胰島素受體前抵抗。梁治學(xué)等［22］實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明:參芪平糖寧能顯著降低2型糖尿病IR大鼠體質(zhì)量，提高胰島素的敏感性。金智生等［23］發(fā)現(xiàn)糖脂平顆粒可降低2型糖尿病IR大鼠體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、FBG、INS、TC、TG、LDL 和 FFA，同時(shí)可升高 ISI值和HDL-C，改善大鼠的IR。朱立群等［24］探討中藥糖脈康改善氣陰兩虛血瘀型2型糖尿病患者IR的臨床療效，結(jié)果顯示，在降糖西藥控制血糖的基礎(chǔ)上加用中藥糖脈康，可明顯改善糖尿病患者的IR及血脂紊亂，與降糖西藥聯(lián)用具有相互協(xié)同和增效作用。

4 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)界開始逐漸重視對(duì)2型糖尿病胰島素抵抗方面的研究，初步揭示了IR的中醫(yī)證型和一些分布規(guī)律，肯定了中藥對(duì)IR的療效。但此領(lǐng)域尚存在一定的不足之處:1）對(duì)2型糖尿病IR的中醫(yī)診斷和辨證分型缺乏統(tǒng)一的、公認(rèn)的和科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，即缺少對(duì)IR“證”的規(guī)范化研究?！白C”是中醫(yī)學(xué)特有的一個(gè)概念，是對(duì)疾病發(fā)展到一定階段的本質(zhì)的高度概括。只有制定出標(biāo)準(zhǔn)的IR中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證依據(jù)，建立規(guī)范化的、能反應(yīng)IR的“證”的辨證分型體系，才能更明確地揭示IR與中醫(yī)證型的關(guān)系。2）缺乏符合IR中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)的動(dòng)物模型。選擇合適的動(dòng)物模型對(duì)2型糖尿病IR的治療至關(guān)重要。但目前的研究現(xiàn)狀顯示，建立一個(gè)公認(rèn)的、穩(wěn)定的、簡便易得的中醫(yī)證候動(dòng)物模型是相當(dāng)困難的［25］。3）中藥復(fù)方的化學(xué)成分復(fù)雜，要拆分其有效成分、揭示其配伍的科學(xué)內(nèi)涵及作用機(jī)制顯得較為困難。4）療效重復(fù)性差。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證施治，但不同糖尿病患者呈現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)，不同中醫(yī)師辨證水平亦有很大差距，治療經(jīng)驗(yàn)及用藥習(xí)慣各不相同，給療效重復(fù)造成諸多困難。今后臨床工作應(yīng)多開展IR的辨證分型的研究，將中醫(yī)藥防治IR與中藥整體調(diào)節(jié)有機(jī)結(jié)合，運(yùn)用現(xiàn)代科技手段將中藥復(fù)方防治IR在人體內(nèi)的作用機(jī)制深入到分子水平。

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Insulin resistance of type2 diabetes mellitus by Chinese medicine

LIU Yuanjun，WANG Xu*
（The First Clinical Medical College，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China）

Insulin resistance（IR），which exists in the whole course of type 2 diabetes mellitus，is a vital factor leading to occurrence and deterioration of type 2 diabetes mellitus.Interference to IR is one of the key clinical measures for prevention and medication of diabetes mellitus.There are some advantages，such as globality，multiple target points and levels，in the medication of diabetes mellitus by means of TCM.Recently in according to thorough researches of TCM medication of IR in the course of type 2 diabetes mellitus and the essence of IR in the field of TCM，many authors have found that IR is intensively related with dialectical patterns to type 2 diabetes，concluded sorts of single or combination herb descriptions for promotion of IR，which confirms curative effect of herb to IR and provide a brand new path for prevention and medication of IR by means of TCM.

type 2 diabetes mellitus;insulin resistance;therapy of Chinese medicine;gegen;ginkgo biloba;Huangqi Gegen Decoction

R255.4

A

2095－6258（2014）04－0651－04

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.04.033

江蘇省科技廳自然科學(xué)基金項(xiàng)目（BK2011817）;國家教育部高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金（博導(dǎo)類）項(xiàng)目（20133237110004）。

劉元君（1984－），女，碩士研究生。研究方向:內(nèi)分泌代謝性疾病。

王 旭，女，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，電子信箱:njzywangxu@126.com。

2014－05－03）