袁成波，王 檀，仕 麗

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肺病科，長春 130021）

小青龍湯加減治療肺間質(zhì)纖維化

袁成波，王 檀*，仕 麗

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肺病科，長春 130021）

小青龍湯的病機特點為表寒外束，水飲內(nèi)停，內(nèi)外合邪，兩寒相感，而致發(fā)病。外感多因風寒，內(nèi)因多為寒飲，與脾、肺、腎相關。肺間質(zhì)纖維化病機關鍵為肺中虛冷，肺絡痹阻為其主要病理特點，其形成根本原因在于陽氣不足，陽虛體質(zhì)是寒飲的主要內(nèi)因，臨床以溫肺化飲為基本治則，恰合小青龍湯解表散寒、溫肺化飲之意。小青龍湯為辛溫峻劑，是治療寒飲咳喘的經(jīng)典方，但用之不當，可出現(xiàn)變證，因此使用時要求辨證準確，劑量適宜，中病即止。

小青龍湯;《傷寒論》;肺間質(zhì)纖維化;陽氣不足;陽虛體質(zhì)

肺間質(zhì)纖維化是呼吸系統(tǒng)中難治疾病之一，其發(fā)病原因多不明，雖然不同的間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病機制有顯著區(qū)別，如何最終導致肺纖維化的機制尚未完全闡明，但炎癥為其共同規(guī)律，在炎癥損傷和修復過程中導致肺纖維化的形成。西醫(yī)對其治療無特效辦法，中醫(yī)通過辨證治療，針對小青龍湯證的肺中虛冷的這一特點，與肺間質(zhì)纖維化的臨床表現(xiàn)具有一致性?，F(xiàn)代藥理研究［1］表明，小青龍湯具有免疫調(diào)節(jié)和抗感染作用，可以降低肺間質(zhì)纖維化的炎癥反應，緩解肺間質(zhì)纖維化的咳喘癥狀，有效控制疾病的進展，用其治療可提高肺間質(zhì)纖維化患者的生存質(zhì)量。

1 《傷寒論》中對小青龍湯原文的理解

《傷寒論》小青龍湯證總的病機特點為內(nèi)有水飲宿疾，復感外寒新邪，新邪引動宿疾，而致表寒外束，水飲內(nèi)停?！秱摗吩?0條以“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”注解:心下有水氣，雖發(fā)汗而表不解;有外邪故發(fā)熱;激動里飲故干嘔而咳、或喘;小便不利則少腹?jié)M;水停不化故或渴;水谷不別故或利;水氣沖逆故或噎，此宜小青龍湯主之。表證而里有水飲者，無論傷寒或中風均須兼逐其水而表始得解?！秱摗返?1條:傷寒，心下有水氣?？榷⒋?，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”注解:氣沖飲逆故咳而微喘，外邪不解故發(fā)熱，胃有飲故不渴，宜以小青龍湯主之。服湯后則飲去胃中干，故遂渴，此為服藥有效之驗，故謂寒去欲解也。小青龍湯證，為麻黃湯證的變證，亦為桂枝湯的變讓，因小青龍湯中，既有麻黃湯，也包括了桂枝湯。為“內(nèi)飲招外風”，亦即傷寒心下有水氣之見癥，所不同者，有汗，喘滿短氣而不咳，脅連腰痛，癥狀略有出入，故以小青龍湯加減。去麻黃者，以有汗不堪再發(fā)也，喘滿短氣不得臥，故加杏仁以平喘;復加旋覆花者，以其苦辛微溫，佐杏仁以加強祛痰降逆之力也。本癥仲景未言脈，臨證實踐，脈多弦緊兼浮，有時兼沉。

2 病機分析

小青龍湯在《傷寒論》用于治療表寒兼水飲內(nèi)停的方證，于《金匱要略》用于治療溢飲，并治咳逆倚息不得臥。筆者認為，盡管小青龍湯所適應的病證不盡相同，但抓住辨證要點，把握病機核心是關鍵［2］。小青龍湯證的病機為水飲內(nèi)停。其內(nèi)阻于里的“飲”屬于陰邪，多由肺脾氣虛，內(nèi)生飲邪，停積于肺;又外感風寒，誘發(fā)內(nèi)伏之痰飲，內(nèi)外合邪，兩寒相感，既有寒邪束表，又有寒飲郁肺，則必致肺氣不得宣降而為病。陽虛體質(zhì)是寒飲的主要內(nèi)因，肺氣外達皮毛，內(nèi)行水道。脾、肺、腎三臟息息相關。脾腎陽虛，肺通調(diào)水道失常，宣發(fā)肅降不及，則水濕痰飲停積于肺。肺為貯痰之器，故其標在肺;脾為后天之本，脾失健運則致寒飲不化，故其本在脾;腎為先天之本，腎陽為一身陽氣之根，命門之火不足，則一身陽虛不能化水?，F(xiàn)代生活節(jié)奏的日益加快和競爭壓力激增，人體陽氣不斷消耗，再加本是陽虛體質(zhì)，復因飲食生冷，外感風寒，誘發(fā)內(nèi)伏之痰飲，內(nèi)外合邪，故發(fā)本病。筆者認為，肺間質(zhì)纖維化的病變主要在肺，肺中虛冷是其病機關鍵，肺絡痹阻為其主要病理特點。古文獻中多稱為“肺中冷”“肺虛冷”［3］。其加重的主要病邪為寒飲瘀阻，寒邪侵襲者居多，寒易傷陽，肺陽首當其沖，極易耗傷，肺陽既虛，津液不布，必聚而成飲，肺朝百脈，陽虛運血無力，血滯為瘀，飲瘀互結(jié)，絡脈痹阻，而寒飲瘀阻的形成與肺陽虛有直接的因果關系，飲為陰邪，其生成的根本原因在于陽氣的不足，而陽氣不足，失于溫煦推動血液運行，血滯為瘀，飲瘀互結(jié)，亦必耗傷內(nèi)在之陽氣，形成寒飲瘀阻與肺陽虛并存的病理狀態(tài)。故將溫肺化飲作為肺間質(zhì)纖維化的治療法則。

3 辨證治療

肺間質(zhì)纖維化臨床主要表現(xiàn)為喘促，甚不得平臥，進行性呼吸困難，咳嗽，咯痰、痰多而稀，呈泡沫狀，畏寒，四肢涼冷，或身體疼重，背寒，頭面四肢浮腫等癥，舌苔白滑或白而微膩，脈浮緊或弦滑。一般預后較差。其特點為:緩慢起病，病程較長，進行性加重，該病多見于老年人，與老年人身體虛弱、臟腑機能衰退、正氣不足有關，特別與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)最為密切?；颊呖却兴薷恳蚝浠騽诶鄱鴱桶l(fā)。即所謂“內(nèi)有痰飲”又外感風寒。急性發(fā)作時，當以發(fā)作攻邪為先，表邪得解，閉路得開，則痰自利而氣自下，肅降復而喘自平。小青龍湯為治表寒兼里飲，而偏重于里飲之劑。本方其病機核心肺中虛寒，內(nèi)停水飲，故擬溫肺化飲為治法。應用本方時，藥味必須齊全，效果方能顯著。但藥量不能太重，常用量為［4］:炙麻黃 7 g，桂枝15 g，白芍10 g，細辛 3 g，干姜10 g，五味子15 g，半夏7 g，甘草10 g。方中麻黃宣肺平喘行水，桂枝益心陽充心氣，麻黃、桂枝相須，宣肺平喘，為君藥。干姜、細辛溫肺化飲，兼助麻黃、桂枝辛散風寒，為臣藥。五味子斂肺止咳，并防君藥辛散太過;芍藥斂陰和營，合甘草酸甘化陰、柔緩經(jīng)脈以利止咳，緩和麻黃、桂枝辛散太過，合為內(nèi)除水飲之劑。半夏燥濕化痰，和胃降逆，3藥共為佐藥。炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為佐使藥。全方散中有收、開中有合、宣中有降，祛邪而不傷正，斂肺而不礙邪。諸藥合用，共奏解表散寒、溫肺化飲之功。小青龍湯之所以獲得很好的療效，全在于其合理、嚴謹?shù)呐浞剑?］。故筆者在加減、調(diào)補此方的基礎上，應該熟知其主藥的作用機制，以及參差易致， 才可保證其最優(yōu)作用。小青龍湯為辛溫峻劑是治療寒飲咳喘的經(jīng)典方，療效卓著。但用之不當，可出現(xiàn)變證。在使用時要求辨證準確，劑量適宜，中病即止。

4 結(jié)語

近年來，小青龍湯加減治療肺間質(zhì)纖維化取得了一定成果，為肺間質(zhì)纖維化的治療開辟了一條新路［6-7］。但就整體而言，中醫(yī)藥治療肺間質(zhì)纖維化仍處于探索階段［8］，存在的主要問題有:病名歸屬、辨證分型標準及療效評價標準均不統(tǒng)一［9］。因此，完善肺間質(zhì)纖維化中醫(yī)病名、病因病機及辨證論治的理論體系，精煉選方用藥，在同一研究體系中，選擇合理量化指標，進行中藥規(guī)范化研究及中西藥療效優(yōu)勢的比較研究［10］，是今后努力的方向。

:

［1］仕麗，王檀.小青龍湯加減治療彌漫性間質(zhì)性肺疾病的臨床體會［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（12）:150-151.

［2］成建山.《傷寒論》小青龍湯方證探析［J］.山東中醫(yī)雜志，2001，20（9）:520-521.

［3］姜良鐸.中醫(yī)肺系病證研究進展［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2009，2（3）:164-172.

［4］許濟群.方劑學［M］.上海:上?？茖W技術出版社，1985:140.

［5］王鳳秋.肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)辨證治療［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2011，27（2）:245-246.

［6］陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學［M］.9版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1818-1820.

［7］羅丹冬，丘振文.小青龍湯對小鼠支氣管哮喘模型氣道炎癥及細胞因子的影響［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2010，10（4）:655-657.

［8］張偉，孫璐璐.肺間質(zhì)與筋的關系及慢性阻塞性肺疾病治療新思路［J］.吉林中醫(yī)藥，2012，32（6）:550-551.

［9］焦揚，劉錫瞳，付小芳.肺間質(zhì)纖維化臨床療效評定方法的研究［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2009，32（3）:176-178.

［10］萬毅剛，曹世宏.中醫(yī)藥治療間質(zhì)性肺病的思路與方法［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，18（12）:749-750.

Xiaoqinglong Decoction in the treatment of pulmonary interstitial fibrosis

YUAN Chengbo，WANG Tan*，SHI li
（Department of Pulmonary Disease，the Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine，Changchun 130021，China）

The characteristics of the pathogenesis of Xiaoqinglong Decoction is performance for in the cold outside the beam，fluid retention，the combination of internal and external evil，two cold phases and pulmonary interstitial fibrosis.Exogenous due to cold，the internal cause for drinking cold，associated with the spleen，lung，kidney.The key pathogenesis of pulmonary interstitial fibrosis is deficiency cold of lung，lung collaterals are blocked the main pathological features，the basic reason lies in the deficiency of Yang，deficiency of Yang constitution is the main cause of cold drink，clinical to warm the lung drink as a basic rule，exactly Xiaoqinglong Decoction solution cold，warm the lung.Using Xiaoqinglong Decoction for Xinwenjun agent，is the treatment of cold drink cough classic prescription.However，if improper use，patients condition will become worse transformation.Thus，the using requirement must accurate differentiation，using the optimum dosage and courses.

Xiaoqinglong Decoction;treatise on Febrile Diseases;pulmonary interstitial fibrosis;the deficiency of Yang;constitution of Yang deficiency

R256.1

A

2095－6258（2014）04－0640－02

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.04.029

吉林省教育廳“十二五”科學技術研究項目［吉科教合字（2011）］;吉林省科學技術廳項目（201209302）;吉林省衛(wèi)生廳課題（2009Z061）。

袁成波（1979－），女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科呼吸病方向。

王 檀，男，博士，碩士研究生導師，電話:15948000779，電子信箱:wangtan215@sina.com。

2014－04－07）