劉春艷，蘇是蒼，劉小林孫少華，陳成，肖幫儒

（長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，湖北 荊州 434020）

隨著核醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，分化型甲狀腺癌的常規(guī)外科手術(shù)后131I清除剩余甲狀腺組織是及時發(fā)現(xiàn)與治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶，降低甲狀腺癌復(fù)發(fā)率的重要手段［1］。服用131I的患者，成為一個移動放射源，對周圍環(huán)境、家屬、醫(yī)務(wù)人員和其他人群造成一定的危害［2］，必須對其與外界進(jìn)行短期的隔離。我科于2013年成立核素治療病房，設(shè)置病床8張，收治分化性甲狀腺癌（以下簡稱DTC）患者100余例，治療效果理想，無差錯事故及醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)將其放射性核素治療病房的安全管理經(jīng)驗介紹如下。

1 病房環(huán)境的管理

1.1 病房設(shè)置

我院核醫(yī)學(xué)科為單獨的兩層樓房，在醫(yī)院僻靜的一角，核素病房設(shè)在核醫(yī)學(xué)科二樓，有單獨的出入口。病房與一樓之間有空高1.2m的夾層相隔。設(shè)置4間病房，均為兩人間，床與床之間設(shè)180cm高、10cm厚、5～10Pb的鉛和鋁塑材料的擋板相隔，避免病員之間相互照射，有效擋住γ射線和避免韌致輻射。床間距均＞1.5m，墻體及門窗均采用鉛防護(hù)，沒有鉛玻璃的窗戶高于普通人身高175cm以上的墻體上設(shè)置。病房的設(shè)施除具備普通病房所具備的基本條件（中心供氧、中心負(fù)壓吸引、呼叫對講系統(tǒng)、電視機(jī)、熱水供應(yīng)系統(tǒng)、廁所及淋浴室）外，還配備了電子門禁系統(tǒng)（防止病人隨意出入）、高清電視監(jiān)控系統(tǒng)（隔離期間以便醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行實時監(jiān)控和病情觀察）、專門的中央抽風(fēng)機(jī)、通風(fēng)機(jī)排氣口伸出樓頂（病房空氣的置換以及避免131I對周圍環(huán)境的污染）。科室西北角設(shè)有四個衰變池，患者的排泄物需經(jīng)4個衰變池的衰變處理后，方排入醫(yī)院的污水系統(tǒng)。整個病房的格局、構(gòu)造已通過省衛(wèi)生環(huán)境保護(hù)部門的驗收。病區(qū)工作場所分為控制區(qū)、監(jiān)督區(qū)和非限制區(qū)，并有醒目的指引標(biāo)識。在病區(qū)內(nèi)設(shè)置人性化的提示語：如 “小心跌倒”、“請不要吸煙，保持安靜”及 “放射活性區(qū)請勿入內(nèi)”、“病房有監(jiān)控請注意隱私”等，并且采用生動醒目的圖畫式標(biāo)識。放射防護(hù)設(shè)備配備齊全，有專人進(jìn)行管理。

1.2 醫(yī)療廢物的處理和環(huán)境的監(jiān)測

患者服藥后，體內(nèi)的131I大部分隨尿液排出體外，少量隨糞便排出，極少量隨唾液和汗液排出，因此可引起病房和環(huán)境的污染［3］。在病人收治前和出院后科室指定專人對工作環(huán)境、病房及衛(wèi)生間、衰變池進(jìn)行監(jiān)測，并做好登記，形成常規(guī)和制度。病人出院后，多長時間能收治病人還沒有專門的文獻(xiàn)報道。我科病人出院后立即撤出衣物被褥作一定的放置衰變處理和單獨洗滌，房間通風(fēng)，衛(wèi)生間及洗手池24h內(nèi)用流水（上、下午各4h左右）沖洗，經(jīng)表面污染儀檢測接近自然本底（0.5usv/h以內(nèi)）可以再次收治病人。垃圾分類處理，對用過的醫(yī)療垃圾，如廢液、廢針筒、一次性手套等放射性廢物要求放置在鉛污物桶中儲存半個月以上，再集中處理，并作好登記管理?；颊弋a(chǎn)生的生活垃圾要及時清除，用專用的放射性垃圾包裝袋打包，送醫(yī)院醫(yī)療廢物處理中心處理，做好登記。

1.3 放射性核素131I的管理

我科治療所用的131I原液由北京原子高科股份有限公司提供，提前預(yù)定。每周一醫(yī)院派專車、我科派專人到指定地點取碘源。131I原液取回后存放于131I分裝室，雙人雙鎖管理?？剖抑贫▽ｉT的131I原液登記本、131I原液使用登記表、131I空源罐回收登記本，有各責(zé)任人或使用人的時間和登記簽名，科主任每月不定期檢查并簽名。

2 醫(yī)護(hù)人員的管理

2.1 醫(yī)護(hù)人員的操作培訓(xùn)

在核素病房的工作人員，必須每4年參加一次輻射安全與防護(hù)的專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)131I的相關(guān)知識及個人防護(hù)知識，掌握及遵守嚴(yán)格的操作規(guī)程，培訓(xùn)合格后才能上崗［4］。要求具備高度的責(zé)任心和良好的思想素質(zhì)；具備熟練的操作技能和豐富的醫(yī)學(xué)理論知識；具備敏銳的觀察能力和急救能力。科室每周定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對核醫(yī)學(xué)的基本理論知識、核醫(yī)學(xué)的物理基礎(chǔ)知識加以鞏固學(xué)習(xí)，讓工作人員能詳細(xì)了解核醫(yī)學(xué)射線的性質(zhì)，采取合適的防護(hù)措施。每月組織實地規(guī)范操作演練、輻射事故應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與演練，提高醫(yī)護(hù)人員的實際操作能力。

2.2 醫(yī)護(hù)人員的放射防護(hù)

131I是β衰變核素，發(fā)射β射線（99%）和γ射線（1%），β射線最大能量為606.5keV，主要γ射線能量為364keV。一般治療甲亢需服74～370MBq（2～10mCi），治療甲狀腺癌需服2.16～7.4GBq（80～200mCi）。因為射線是摸不著、看不見的，醫(yī)護(hù)人員必須提高安全防護(hù)意識，遵守時間防護(hù)、距離防護(hù)、屏蔽防護(hù)的原則。合理計算131I的使用量，不僅可以減少患者的受照射劑量，而且醫(yī)護(hù)人員也可避免不必要的照射。操作放射性碘核素時，應(yīng)注意個人防護(hù)，穿戴含鉛防護(hù)服，戴鉛眼鏡、鉛帽、手套和口罩等，防止皮膚污染。當(dāng)131I意外進(jìn)入人體時，應(yīng)及時預(yù)防性服用碘化鉀，以阻斷131I在甲狀腺的蓄積［3］。發(fā)生輻射放射事故要按輻射放射事故處理流程及時上報，并及時啟動應(yīng)急預(yù)案，做好登記。佩戴個人劑量儀，保證年均受照劑量在20msv的限值范圍以下，定期進(jìn)行體格檢查，建立個人監(jiān)護(hù)檔案，享受放射補(bǔ)助和休假。

3 患者的管理

3.1 病人和家屬的放射防護(hù)

病房的管理模式要根據(jù)患者接受放射性核素治療的劑量和種類來決定［5］。因為我科收治的甲狀腺癌患者，治療劑量在2.16～7.4GBq（80～200mCi）之間，必須在有特殊防護(hù)的病房行短期隔離。入院時責(zé)任護(hù)士對病人和家屬做好核素治療的目的和放射防護(hù)知識的宣教，消除患者和家屬的焦慮和恐懼心理。詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境，告知患者和家屬的活動范圍，指導(dǎo)其識別各種輻射危險警示標(biāo)識，防止患者和家屬誤闖入控制區(qū)，造成不必要的輻射傷害。服藥后應(yīng)在具有專門防護(hù)設(shè)施的核素治療病房隔離1周左右［6］，24h之內(nèi)嚴(yán)禁串門，以減少病人之間輻射作用的危害。謝絕家屬探視及陪護(hù)，特殊情況需要陪伴與醫(yī)生溝通。指導(dǎo)患者妥善的處理體液及排泄物，衛(wèi)生間多用水沖洗，避免放射性污染。出院時要詳細(xì)講解院外的防護(hù)知識，保證家屬和公眾的安全。

3.2 密切觀察病情

由于患者服藥后采取封閉式管理，醫(yī)護(hù)人員在隔離期間盡可能不與患者接觸，要求醫(yī)護(hù)人員有高度的責(zé)任心，敏銳的觀察能力和處理問題的能力，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化。急救藥品和搶救器械配備齊全，有規(guī)范的搶救護(hù)理流程。在入院后和服藥前期間，對患者進(jìn)行自我基本生命體征（體溫、脈搏、呼吸）測量的培訓(xùn)和考核，服藥后有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（口干、頸部腫痛、惡心、嘔吐等），并告知預(yù)防措施，必要時醫(yī)護(hù)人員穿好防護(hù)服入內(nèi)進(jìn)行處理。服用放射性藥物后，通過對講系統(tǒng)和高清監(jiān)視屏了解患者的主訴、觀察其活動。24h后根據(jù)病情，管床醫(yī)生可選擇性床邊查房1次，控制查房時間和做好放射防護(hù)。對于病人的收治，要做到老少搭配、生活習(xí)性相近搭配、男女分開、高文化和低文化層次搭配，合理的搭配有利于治療和護(hù)理的安全和管理，體現(xiàn)人性化管理的要求。

3.3 重視心理護(hù)理和健康教育

由于甲癌患者多數(shù)具有情緒不穩(wěn)定，焦慮不安，注意力分散等特點，對放射性藥物131I治療的認(rèn)識一知半解，有的患者具有恐懼心理，傳統(tǒng)的教育方法往往不能達(dá)到滿意效果［7］。制定科學(xué)的健康教育計劃和有效的健康教育方法非常重要。服藥前采取集中宣教和一對一講解相結(jié)合的方式進(jìn)行，并反復(fù)強(qiáng)化［8］?？蓱?yīng)用多媒體集中進(jìn)行宣講，一對一的方式進(jìn)行答疑，把與患者相關(guān)的各項規(guī)章制度、131I治療前后的注意事項、并發(fā)癥等，對于患者最擔(dān)憂的關(guān)于131I的治療效果等要如實詳細(xì)的講解。醫(yī)護(hù)人員要保持樂觀、向上的心理狀態(tài)才能感染患者、緩解患者的焦慮心理。妥善安排患者隔離期間的日常生活問題，告知隔離的時間，減輕患者及家屬的后顧之憂。服藥后通過對講系統(tǒng)指導(dǎo)患者2～24h內(nèi)多飲水，減少放射性物質(zhì)對膀胱和消化道的損傷；多咀嚼酸性物質(zhì)如vitc、話梅等，保護(hù)唾液腺；給予維生素類、護(hù)肝、護(hù)胃、預(yù)防喉頭水腫、升白細(xì)胞及甲狀腺素激素等藥物，并給予詳細(xì)的指導(dǎo)。科室制定圖文并茂健康教育宣傳手冊、折頁，病房內(nèi)有健康教育宣傳欄。每天上午定時，護(hù)理人員會通過對講系統(tǒng)為患者進(jìn)行一對一的藥物及疾病相關(guān)知識的指導(dǎo)。

4 完善?？浦贫嚷氊?zé)

有章可循，有法可依，建立行之有效的管理制度是核素治療病房運(yùn)行的安全保證。我科根據(jù)自己的?？铺攸c及工作性質(zhì)制定了詳細(xì)的專科制度職責(zé)共三十余條，并選取以下核心制度上墻：131I患者的管理制度及健康教育制度；放射性核素訂購、領(lǐng)取、保管、使用制度、查對制度；放射性污物的管理制度、輻射放射事故應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急處理流程和責(zé)任人等。同時并制定和完善了核素治療患者的診療和護(hù)理常規(guī)。

在國內(nèi)，核素治療病房可能存在由臨床科室托管或核醫(yī)學(xué)科自己管理的形式，醫(yī)療管理水平上會存在差異，所以核素治療病房的安全管理顯得尤為重要。核素病房的工作人員只有熟練掌握輻射安全與防護(hù)的知識，做好自身的防護(hù)，才能更好地為患者服務(wù)。

［1］余永利，羅全勇，陳立波，等.分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療對復(fù)發(fā)的影響 ［J］.中華核醫(yī)學(xué)雜志，2004，24（4）：217-219.

［2］王光琳，馬黎明，陳翼，等.核素防護(hù)病房的建立與護(hù)理管理 ［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25（10B）：62-63.

［3］邢家騮，朱家瑞，丁勇.碘-131治療甲狀腺疾病 ［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：21-22.

［4］郭慶玲，劉劍鋒，王云玲.大劑量131I治療甲狀腺癌的放射防護(hù)與管理 ［J］.中國基層醫(yī)藥，2009，16（3）：411.

［5］邱琰.放射性核素防護(hù)病房的建立與護(hù)理管理 ［J］.上海護(hù)理，2011，11（6）：80-81.

［6］張永學(xué)，黃鋼主.核醫(yī)學(xué) ［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：428-429.

［7］辛汝，姜進(jìn)香.臨床護(hù)理路徑在碘治療甲癌患者健康教育中的應(yīng)用 ［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2012，21（5）：52-53.

［8］王光琳，馬黎明，李江城，等.放射性核素病房的護(hù)理體會 ［J］.西南軍醫(yī)，2007，9（3）：124.

［編輯］ 一凡