李玉肖（長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院輸液室，湖北 荊州 434020）

安全用藥是護理工作的重要內容之一，輸液室是藥物應用最集中場所，也是一切不安全事件發(fā)生最為常見的場所［1］。我院是一所地市級三級甲等醫(yī)院，門診輸液室接診患者為內、外、婦、兒、五官等專科患者，負責完成門診患者的皮內、皮下、肌內注射、靜脈推注、霧化、輸液工作，每天接診注射患者約250～400人次，注射用藥種類達30～50種左右，如何保證患者的用藥安全是護理工作永恒的追求，也是2010年患者十大安全目標的重要內容。我科針對影響科室安全用藥的因素進行分析，于2012年8月起開展與健全了一系列提高護士的患者用藥安全目標執(zhí)行力專項措施，至2013年7月接診近10多萬注射患者，取得了滿意的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 實施方法與步驟

1.1 2010年患者十大安全目標中與用藥安全相關內容

患者十大安全目標中，與我科用藥相關的安全目標有5條。目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；目標五：提高用藥安全；目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

1.2 改進前影響患者用藥安全目標執(zhí)行力因素

1.2.1 醫(yī)生醫(yī)囑 由于我院門診電子信息化系統(tǒng)的運行時間不到2年，信息系統(tǒng)功能正處于進一步開發(fā)階段，醫(yī)護人員在使用過程中出現(xiàn)了一系列問題，開醫(yī)囑時有不規(guī)范、不正確現(xiàn)象：①開兩組液體分開開處方致打印出兩種輸液卡。②藥物用法錯誤，皮下注射開成肌內注射等。③輸液患者開了抗生素未開輸注液體。④用藥劑量不正確。⑤需做皮試的藥物未開皮試，開醫(yī)囑時寫成免皮試。當醫(yī)生醫(yī)囑出現(xiàn)錯誤時，護士常規(guī)溝通方法是告知患者醫(yī)生醫(yī)囑不合要求，讓患者去找醫(yī)生更正，此種方法由于患者不了解醫(yī)囑，對護士的話語傳達時出現(xiàn)偏差，易出現(xiàn)病人多次往返醫(yī)護之間，造成病人對醫(yī)院及工作人員不滿意情況發(fā)生。

1.2.2 藥房因素 ①藥房發(fā)藥時劑量發(fā)錯，如10%GS250ml發(fā)成100ml，5%GS發(fā)成10%GS；②藥房發(fā)藥時藥物發(fā)錯，如誤將維生素B1當成維生素B6發(fā)出。③藥房發(fā)藥時漏發(fā)藥物。護士常規(guī)溝通方法是告知患者藥物與醫(yī)囑不相符，去找藥房重新核對后發(fā)藥，此方法易造成患者對藥房人員的不滿意現(xiàn)象，曾出現(xiàn)患者與藥房人員爭執(zhí)發(fā)生糾紛，有一次因10%GS250ml錯發(fā)成10%GS100ml，要求藥房給予賠償。

1.2.3 護士因素 ①接藥核對不仔細，致藥物收錯。②配藥錯誤。配藥時三查七對落實不到位致藥物的液體、劑量出現(xiàn)錯誤。如糖尿病患者應輸生理鹽水，護士誤配成5%GS；靜推藥物應配半支實際配成一支；實習同學在配藥時誤將靜推的藥物加入輸注的抗過敏藥物內。③注射錯誤。核對時未執(zhí)行反問式核對致打錯針。④注射方法不熟悉，致注射時不能快速正確完成。⑤輸液藥物續(xù)加錯誤。因加藥時核對未規(guī)范落實致加錯藥，拔針前未仔細查對致漏加輸液藥物。⑥健康教育中用藥指導不到位。因患者較多，護士缺乏時間溝通；護士不愿與患者多溝通；患者接收信息能力欠缺等因素致用藥指導不足。⑦巡視不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)滲漏及患者的不適。⑧藥物滴速不規(guī)范。過快致患者發(fā)生不良反應機率增加，過慢影響用藥效果。⑨帶教護生時放手過度，讓學生獨立操作，老師未進行指導致出現(xiàn)用藥錯誤。⑩發(fā)生藥物不良事件時不能及時主動上報。

1.2.4 患者因素 ①患者對用藥安全不重視，隨意調節(jié)滴速。②患者缺乏注射相關常識，發(fā)現(xiàn)滲漏或不良反應不能及時認識并告知護士。③老年、小兒患者接收用藥信息能力不足。

1.3 改進后提高患者用藥安全目標執(zhí)行力的措施

1.3.1 建立健全各項規(guī)章制度，實施規(guī)范化管理 科室用藥管理上嚴格三查七對制度與醫(yī)囑執(zhí)行制度等核心制度，在此基礎上，根據(jù)科室特點，特別制定了一系列制度與流程。①針對打錯針問題，制定了輸液室姓名查對制度，規(guī)范查對方法，重點突出反問式核對，患者或家屬必須清楚說出自己的名字，確保與注射單一致方可注射；杜絕護士單方面呼叫患者，患者應答錯誤致打錯針的情況。將制度做成宣傳欄掛在醒目地方，隨時提醒護士嚴格執(zhí)行。②針對發(fā)錯藥、收錯藥、配錯藥問題，除了核對時正向核對（拿注射單與藥物核對）與逆向核對（拿藥物與注射單核對）相結合的方法，通過正反兩方向核對，防范錯誤發(fā)生。當患者注射藥物為幾天的，必須核對清楚藥物與注射天數(shù)一致。發(fā)錯藥物的，及時與藥房聯(lián)系，糾正錯誤。③針對輸液中續(xù)加錯誤與漏加藥問題，制定輸液室加藥、拔針前三查制度（查患者姓名、注射單、續(xù)加藥物三者是否一致）。④針對輸液中滲漏發(fā)現(xiàn)不及時問題，制定輸液室靜脈輸液巡視制度，規(guī)范巡視方法、時間，突出了及時、主動、規(guī)范巡視；若發(fā)生滲漏時及時采用新鮮土豆切成3～5mm薄片外敷，20min更換1次，直至滲漏完全消失。⑤針對藥物應用過程中出現(xiàn)的藥物相關問題，制定輸液室藥物不良反應處理流程，發(fā)生不良反應時護士遵循科內流程規(guī)范有效處置；制定輸液中藥物性狀突然發(fā)生改變的應急預案，當藥物出現(xiàn)性狀改變時，護士能盡快處理，將對患者的不良影響降至最低。⑥針對藥物不良事件不能主動、及時上報問題，制定輸液室不良事件無懲罰上報制度，對于未對患者造成不良后果的事件，采取無懲罰、匿名上報制度。對典型案例進行經驗分享，提高大家的用藥安全意識。

1.3.2 制定輸液室安全用藥管理手冊，實施精細化管理 針對科內用藥過程中的問題與安全隱患，制定了科內安全用藥管理手冊，主要內容如下所示。①制定科內常用藥物劑量參考標準表，及時糾正醫(yī)生用藥錯誤。當班護士及時向醫(yī)生反饋醫(yī)囑情況并改正。如醫(yī)囑克林霉素1.8g靜脈滴注，不能執(zhí)行，規(guī)定1d劑量應為≤1.35g。②制定科內靜脈用藥點滴速度參考標準。根據(jù)藥物的性質不同，制定單種藥物的靜脈用藥點滴速度參考標準，對輸液滴速實施精細化管理。如左氧氟沙星滴速標準：100ml瓶裝（劑量0.2g）的，滴速＜35滴/min，滴注時間不少于1h；250ml液體內含劑量0.5g，滴速＜35滴/min，滴注時間不少于2.5h；500ml液體內含劑量0.5g，滴速≤55滴/min，滴速不少于3h。其他藥物如克林霉素、阿奇霉素、頭孢菌素、長春西汀、復方苷草酸苷、甘露醇等藥物根據(jù)藥物的性質與說明書要求制定相應的滴速標準。③制定科內藥物皮試液配制方法，注射方法查詢表。密鈣息是一種治療骨質疏松的藥物，注射前須做皮試，但是由于護理學教材上沒有皮試液配制方法，我科遵循藥物說明書用法制定50IU/ml/支、100IU/ml/支兩種規(guī)格的皮試液配制標準。胸腺肽是一種生物制劑，不同劑型的藥物藥物說明書規(guī)定不同，靜脈點滴的胸腺肽必須做皮試，關于此藥的作用、方法、皮試液配制均在藥物使用手冊上詳細記錄。④制作特殊藥物注射方法表。如諾雷得（皮下固體植入劑），1支藥物的價格約2000元左右，此藥物采用藥廠特配的注射器（藥在注射器內），注射方法為用16號注射鋼針從臍周皮下注射，針頭全部進入皮膚后推注藥物，藥物推注結束后針頭自動回彈。1年注射次數(shù)低于10次，護士對此藥注射方法不熟悉。護士長將此藥物注射方法特別在科內講解培訓，將藥物注射方法圖示存放于藥物說明書文件夾內，供護士隨時學習。芐星青霉素是治療風濕、梅毒的常用藥物，是一種混懸劑，用藥方法為肌內注射。采用傳統(tǒng)的二快一慢的注射方法會出現(xiàn)針頭被藥液堵塞致重復注射?？苾炔樵兾墨I，總結臨床經驗，總結出三快注射法與注射時抽吸少量生理鹽水后注射方法致一次注射成功率達95%以上。

1.3.3 制定科內健康教育手冊、制度、路徑表、記錄本，實施特色健康教育 制定藥物健康教育路徑表：如TAT、左氧氟沙星、頭孢菌素類、阿奇霉素、克林霉素等。TAT重點強調注射后1周內防范遲發(fā)性過敏反應的發(fā)生，盡可能進食清淡有營養(yǎng)的食物。左氧氟沙星重點強調注射時滴速要規(guī)范，要避光輸注，輸液時與輸液后5d內外出避免曬太陽，防止發(fā)生光敏反應致皮膚損傷。頭孢菌素類藥物與硝咪唑類藥物重點告知患者，輸液期間及停藥后忌飲酒，忌進食與酒精相關的飲料和食物及與酒精密切接觸。將科內常見病的健康教育與藥物健康教育路徑表匯編成冊，并制定科內健康教育記錄本與健康教育管理制度，護士按規(guī)范做健康教育并記錄。

1.3.4 實施護士長定期溝通制度，解決用藥安全隱患 分析錯醫(yī)囑存在的原因，如開1支藥做皮試時，電子輸液卡打印出來時總是顯示是免皮試，此醫(yī)囑是一問題醫(yī)囑，經與醫(yī)生、信息科溝通，醫(yī)囑上的免皮試經信息科調整成為皮試用藥。針對醫(yī)囑1張開成2張，藥物劑量錯誤、方法錯誤等問題，發(fā)現(xiàn)后護士長或高年資護士及時與醫(yī)生溝通，糾正錯誤。對于反復開錯醫(yī)囑的醫(yī)生，護士長與其共同分析醫(yī)囑開錯原因，必要時與信息科聯(lián)系，共同討論，直至解決問題。

1.3.5 進行護生用藥安全專題教育，實施師生一體化規(guī)范帶教 護生由于對臨床工作不熟悉，理論與實踐知識欠缺，在工作中容易犯錯誤，因此護生是臨床中不容忽視的安全隱患，加強護生的安全管理有助于保證科室用藥安全。制定安全用藥教學目標與實施方法：護生入科第1周由護士長進行安全用藥知識與制度的講授，第2周進行護生安全用藥討論，第3周進行護生安全用藥的隨機提問與操作觀察，第4周進行護生出科前的安全用藥理論考核。將安全用藥教育作為護生學習與考核的重點，由護士長主導進行，將學生的帶教與老師的業(yè)績掛鉤。同時，對每名學生進行一對一帶教，實行師生一體化，杜絕護生離開老師獨立操作現(xiàn)象發(fā)生。

1.3.6 鼓勵患者參與用藥安全管理，提高對用藥風險的認識與防范能力 門診注射患者由于在我科逗留時間短，患者參與用藥安全管理意識的高低需護士與患者有效溝通方能達到效果。由于護士與患者交流時間較少，且交流內容一般只能說一次，如何讓患者在短時間內掌握用藥安全知識重點？由此我科將患者需掌握的用藥安全知識教育通過三種方式傳播給患者：①健康教育宣傳欄。針對一個專題，如TAT安全用藥，內容詳細，包含了注射流程、相關知識問答、脫敏注射等。②注射單上宣傳。如應用頭孢菌素時與用藥后1～2周，忌飲酒。③護士操作時重點說明。如注射左氧氟沙星后，避免曬太陽等。通過三種方式的健康教育，達到患者充分參與用藥安全的管理目的。

1.4 培訓與實施

1.4.1 培訓對象 選擇在輸液室工作的16名護士為培訓對象，均為女性。年齡（39.1±6.6）歲。工作年限6～29年。學歷：本科11名，大專5名。職稱：副主任護師3名，主管護師11名，護師2名。

1.4.2 培訓方式、內容與實施 2012年5至7月由護士長與質量控制組長及科室骨干收集科室常用藥物的資料，主要是藥物不良反應典型案例、藥物的藥理性質、用法、用量、發(fā)生不良反應的處理，將整理好的資料做成幻燈片，制定培訓的內容與方法，在科內進行培訓，人人掌握，并通過晨間提問鞏固知識；將資料匯編成輸液室安全用藥管理手冊，人手一冊，供護士隨時查閱與學習。對科室新制定的用藥相關的制度、職責、方法等進行講解與說明。2012年8月起，護士長與質量控制組長每月進行抽查，詢問患者意見，觀察護士工作情況，將結果匯總，對表現(xiàn)優(yōu)秀的授予護理質量安全之星稱號。

2 效果與體會

隨機抽取2012年8月至2013年7月的在我科就診的門診患者120例（每月10例），與2011年8月至2012年7月在我科就診的患者120例（每月10例）進行用藥安全滿意度調查與訪談，比較改進前后的效果?；颊邔ψo士關于用藥安全知識講解滿意度由改進前的85%上升為95%，患者對護士服務態(tài)度滿意度由90%上升為96%，患者參與用藥安全管理率由84%上升為97%。醫(yī)生醫(yī)囑不規(guī)范例數(shù)由改進前的400多例降為改進后的100多例。由于針對不合格醫(yī)囑護士與醫(yī)生進行了良好的溝通，醫(yī)囑更正能得到及時、圓滿的解決，降低了患者不滿意因素。藥房發(fā)藥發(fā)生的錯誤由于護士與藥房進行的預先溝通，杜絕了病人與藥房發(fā)生糾紛的情況發(fā)生。護士發(fā)生用藥相關的錯誤由改進后的12例下降為5例，因及時發(fā)現(xiàn)，對患者未造成任何不良影響。改進后發(fā)現(xiàn)1例克林霉素磷酸酯在與5%GS配伍后靜置3～5min，出現(xiàn)藥物變混濁情況，由于護士查對認真仔細，在未進行注射前就發(fā)現(xiàn)了上述現(xiàn)象，通過護士長及時與藥房反饋，更換藥物得到了圓滿解決。針對科內16名護士進行患者用藥安全相關的訪談，比較護士改進前后的心理感想，全體護士均認為改進后的措施與方法讓我科護理工作做到更細致、更規(guī)范，護生的用藥安全意識增強，同時發(fā)生不良事件時因不擔心護士長會嚴厲懲罰能積極主動上報，更能提高護士對患者用藥安全目標的執(zhí)行力。

3 討論

3.1 醫(yī)護配合度提高

由于改進后實行了醫(yī)護及時溝通的方法，杜絕了改進前醫(yī)護溝通靠患者，有可能出現(xiàn)錯誤與不足的現(xiàn)象。醫(yī)護配合更密切，減少了因醫(yī)護之間聯(lián)系不足導致的誤會發(fā)生，醫(yī)護配合度提高，醫(yī)生對輸液室護士的滿意度增加。

3.2 患者對護士滿意度增加

改進后采取的一系列措施與方法，護士在提高患者用藥安全目標執(zhí)行力方面擔任了主人翁角色，成為了醫(yī)生、藥房人員、患者三者之間聯(lián)系的關鍵人物。從患者的用藥安全出發(fā)，為患者提供了一個安全用藥的良好環(huán)境，患者對護士滿意度大大提升。

3.3 防范和減少了不良反應發(fā)生

有報道認為［2］，減慢輸液速度有助于減少左氧氟沙星的不良反應發(fā)生率，0.2g/100ml瓶裝的左氧氟沙星滴數(shù)應為不大于33滴/min，與我科制定的左氧氟沙星滴數(shù)標準相一致，防范和減少了因滴數(shù)過快而引起的靜脈炎、惡心不適等不良反應的發(fā)生。

3.4 患者參與用藥安全意識與能力增強

雙硫醒反應的健康教育防范減少了雙硫醒反應發(fā)生，讓患者充分參與了用藥安全管理。TAT注射臨床路徑表保障了TAT安全注射。有1例患者注射TAT后1周發(fā)生了遲發(fā)性過敏反應，注射部位與頸部出現(xiàn)了斑丘疹，由于我科用藥安全的健康教育令患者提高警惕，在發(fā)現(xiàn)癥狀的時候及時進行咨詢，并到醫(yī)院及時處置，未造成任何護患糾紛。護士在注射時進行健康教育讓患者認識到滴速與不良反應的關系，藥物輸液應注意自我觀察的作用，讓患者充分重視用藥的安全，患者自行調節(jié)滴速下降，減少了因患者隨意調節(jié)滴速而引發(fā)的不良反應、藥物滲漏不能及時發(fā)現(xiàn)、藥物不良反應發(fā)生時不告知護士現(xiàn)象的發(fā)生。

3.5 護士安全用藥意識增強，整體素質提升

護士作為藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者，在整個過程中始終處于臨床第一線［3］。國內一項研究顯示，用藥安全相關的缺陷占所有護理缺陷的33.5%［4］。但護士忙于常規(guī)的護理工作，88.3% 的護士對新藥的藥理作用不了解或了解不全面，59.0% 的護士對新藥的適應證、用法、用量不了解或了解不全面［5］。目前臨床工作中不規(guī)范用藥、不規(guī)范輸液、藥物不良反應處理不及時的事件時有發(fā)生。我科采取一系列提高護士的患者安全用藥目標執(zhí)行力措施從用藥的各個環(huán)節(jié)層層把關，取得了良好的成效；讓護士在藥物相關知識的掌握、用藥方法、注射技巧、健康教育、藥物不良反應的觀察與處理、用藥過程中發(fā)生不良事件的緊急處理等方面得到了良好的提升，讓護士安全意識增強，整體素質提升。

［1］王佩贊.護理干預對門診輸液廳用藥風險的效果觀察 ［J］.上海預防醫(yī)學，2013，25（4）：203-204.

［2］楊寶美，黃藝儀，趙開芝，等.輸液速度對靜脈滴注左氧氟沙星注射液發(fā)生皮膚血管不良反應的影響 ［J］.現(xiàn)代臨床護理，2009，8（10）：47-48.

［3］王晨霞，韓琳，鐘月歡.護士安全用藥體驗的研究 ［J］.中國護理管理，2013，13（3）：73-74.

［4］白月玲，馬雙蓮.護士臨床用藥中的安全管理 ［J］.中國護理管理，2006，6（4）：14-16.

［5］林小玲，蘆雅琳，陳鳳琴.某院臨床護士新藥使用認知狀況分析及管理對策 ［J］.護理學報，2008，15（6）：39.

［編輯］ 何勇