程德軍，鐘錦嬋，陳輝（佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 佛山 528244）

鼓膜穿孔系臨床耳科常見病，多因?yàn)橥鈧?、慢性中耳炎所致。傳統(tǒng)的顯微鏡下自體材料鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)是耳科臨床上經(jīng)典術(shù)式，手術(shù)程序之一是行耳周或外耳道切口獲得自體組織移植材料以修補(bǔ)鼓膜穿孔。硬性耳內(nèi)鏡外科技術(shù)的快速發(fā)展在某些方面彌補(bǔ)了耳顯微鏡的不足，我院2007年1月至2013年12月使用標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)的醫(yī)用生物羊膜，施行硬性耳內(nèi)鏡下無切口鼓膜穿孔修補(bǔ)手術(shù)47例，共50耳，取得了良好療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組47例患者共50耳，全部病例為外傷性鼓膜穿孔，經(jīng)過8周觀察證實(shí)鼓膜沒有自愈傾向的患者。男31例34耳（其中3例為雙耳，28例為單耳），女16例16耳（全部單耳）。年齡17～50歲，平均年齡36歲。病程2.5～4月。穿孔直徑＜3mm者10耳，直徑3～5mm者26耳，直徑～7mm者14耳。術(shù)前語言頻率氣導(dǎo)平均聽閾30～45dB，氣骨導(dǎo)差20～35dB，平均25dB。鼓膜貼補(bǔ)試驗(yàn)陽性（語言頻率氣導(dǎo)平均聽閾降低10dB以上）。患者術(shù)前常規(guī)鼻咽、鼻竇鏡檢查，純音測(cè)聽學(xué)、中耳分析測(cè)試、咽鼓管通暢試驗(yàn)，鼓膜貼片試驗(yàn)、耳內(nèi)窺鏡及顳骨CT檢查，以保證入選病例除外感音神經(jīng)性耳聾、咽鼓管功能不良，鼻咽鼻竇炎性病變及聽骨鏈病變，同時(shí)兩窗功能正常。

1.2 方法

1.2.1設(shè)備與材料 設(shè)備選用國(guó)產(chǎn)的0、30°耳內(nèi)鏡及耳顯微器械。美國(guó)順康攝像系統(tǒng)及panasonic監(jiān)視器，Olympus 250W的醫(yī)用冷光源。修補(bǔ)材料為國(guó)產(chǎn)公司提供的有濾紙生物羊膜，規(guī)格為10mm×15mm。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取仰臥頭側(cè)位，患耳向上。1%丁卡因棉片鼓膜表面麻醉，1%利多卡因行耳顳神經(jīng)外耳道支及迷走神經(jīng)耳支阻滯麻醉。術(shù)者在硬性耳內(nèi)鏡下先用鼓膜刀切除穿孔緣1mm鼓膜全層組織，用吸引器和顯微小鉤刀及尖針清除穿孔邊緣2mm上皮層，并搔刮穿孔邊緣2mm范圍內(nèi)的鼓膜粘膜層，在鼓膜穿孔邊緣形成移植床。鼓室內(nèi)置入明膠海綿小碎塊，與穿孔邊緣相平。拆開雙密封內(nèi)包裝，取出羊膜，用無菌生理鹽水將羊膜在常溫下浸泡復(fù)蘇5min，測(cè)量好鼓膜穿孔面積后，裁切生物羊膜略大于穿孔面積周邊2mm，將生物羊膜植片從濾紙剝離，注意區(qū)分基底膜面與上皮面，并保持植片平整，防止粘連卷曲，將備用羊膜基底膜面朝下，上皮面朝上，用外植法置入鼓膜移植床，與移植床緊密貼敷鋪平，明膠海綿固定，外耳道填塞碘紡紗條。術(shù)后保持外耳道干燥，應(yīng)用抗生素1周，術(shù)后2周逐步抽出耳內(nèi)填塞物，3周內(nèi)避免用力擤鼻，于3個(gè)月復(fù)查觀察鼓膜愈合情況并檢測(cè)純音聽力。

1.2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)療效分為治愈、有效、無效等，按文獻(xiàn) ［1］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

2 結(jié)果

47例患者50耳，隨訪3～6個(gè)月，1次手術(shù)治愈47耳，治愈率94%（47/50），2次手術(shù)治愈2耳，1例失敗，總治愈率為98%。49耳治愈者在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查純音測(cè)聽顯示術(shù)耳，語言頻率氣導(dǎo)平均聽閾20～30dB，較術(shù)前平均下降15dB，氣骨導(dǎo)差縮小為0～15dB，平均值10dB。

3 討論

耳顯微鏡下自體材料鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)是臨床耳科經(jīng)典術(shù)式，手術(shù)程序之一是必須行耳周切口獲得自體組織移植材料以修補(bǔ)鼓膜穿孔，目前有耳垂切口、耳道內(nèi)或耳廓上或后切口，以先取得移植材料如脂肪組織，耳屏軟骨膜或顳肌筋膜等，自體材料需要臨時(shí)制備，經(jīng)過脫水干燥，定型、裁切修剪等處理程序，增加了切口出血感染機(jī)會(huì)和瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)操作時(shí)間及康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者不易接受手術(shù)切口的術(shù)式。隨著硬性耳內(nèi)鏡在耳鼻咽喉科的臨床診療中得到日益廣泛應(yīng)用，硬性耳內(nèi)鏡外科技術(shù)也取得快速發(fā)展和延伸，在某些方面彌補(bǔ)了耳顯微鏡的不足，與傳統(tǒng)手術(shù)顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)手術(shù)比較，由于耳內(nèi)鏡有良好的照明和不同角度的配置，能進(jìn)行不同角度觀察，對(duì)于那些外耳道彎曲狹窄的患者，手術(shù)觀察和操作視野無盲區(qū)。同時(shí)，調(diào)整進(jìn)鏡深度和對(duì)圖像的放大倍數(shù)，術(shù)者可獲得近距離、放大、清晰的影像［2］。此外，還可以進(jìn)行手術(shù)示范教學(xué)，實(shí)時(shí)有效地培訓(xùn)?？漆t(yī)師，視頻采集和影像保存便于進(jìn)行科研資料積累和臨床總結(jié)分析，并能有效防范醫(yī)療糾紛；無手術(shù)切口及瘢痕，且制作鼓膜移植床的僅有微小損傷，手術(shù)操作時(shí)間及康復(fù)時(shí)間短，手術(shù)失敗后的補(bǔ)救手術(shù)可在門診實(shí)施，大部分患者都易于接受。

鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)選擇鼓膜修補(bǔ)材料是成敗的要素，已有學(xué)者報(bào)道利用新鮮同種異體羊膜修補(bǔ)鼓膜，取得了良好療效，羊膜作為一種天然的高分子生物材料，在基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用研究中用途廣泛。1910年Dvasi首先成功地將胎膜用作皮膚替代材料。此后用羊膜作移植材料治療燒傷及潰瘍的皮膚創(chuàng)面取得成功。1995年，用凍存的羊膜重建兔眼角膜的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)取得了成功，之后羊膜的眼科應(yīng)用取得了突破性進(jìn)展，并逐漸擴(kuò)展到其他各科［3］。組織學(xué)及電鏡觀察證實(shí)，胚胎早期的羊膜具有和胎兒皮膚相似的組織結(jié)構(gòu)，從而認(rèn)為羊膜具有和皮膚相同的屏障和防御保護(hù)功能，應(yīng)用于創(chuàng)面的修復(fù)能起到保護(hù)創(chuàng)面不受到細(xì)菌等微生物侵入，減少感染［4］。但是利用新鮮羊膜需要臨時(shí)制備，費(fèi)時(shí)且安全性不能保證。我科使用的生物羊膜是國(guó)內(nèi)公司標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)?；a(chǎn)的醫(yī)用材料，選用了健康產(chǎn)婦的胎盤，進(jìn)行血清酶標(biāo)法和聚合酶連鎖反應(yīng)雙重檢驗(yàn)篩選合格羊膜供體，利用先進(jìn)的二次冷凍真空干燥技術(shù)和先進(jìn)滅菌技術(shù)制備而成，生物結(jié)構(gòu)保留完整，與新鮮羊膜基本相同，生物活性成分基本保留。生物羊膜既保留了良好的生物活性，同時(shí)安全性高，不需臨時(shí)制備，使用便利。

Althaus認(rèn)為脂肪組織是修補(bǔ)小的鼓膜穿孔的理想材料，在過去的26年里使用該組織的61例患者中手術(shù)成功率是97%［5］。本組病例應(yīng)用硬性耳內(nèi)鏡進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)后治愈率為98%，效果大致相當(dāng)。

當(dāng)然，硬性耳內(nèi)鏡下手術(shù)方式也有其缺陷，單手操作，手術(shù)野缺乏立體感；內(nèi)窺鏡鏡頭容易污染影響手術(shù)視野，需要熟練助手協(xié)助清理鏡頭；對(duì)于在本組中局部麻醉下的手術(shù)，手術(shù)體位需要患者高度配合，初學(xué)者或操作不熟練易損傷耳道，對(duì)年幼、頸椎病、體弱者、高度緊張患者不適宜。

本組病例全部為外傷后鼓膜穿孔病例，對(duì)鼓膜修補(bǔ)手術(shù)要求急迫且成功率要求較高，但同時(shí)存在恐懼心理，不能接受手術(shù)切口的二次創(chuàng)傷，同傳統(tǒng)耳手術(shù)顯微鏡下自體組織材料的鼓膜修補(bǔ)術(shù)相比較，在硬性耳內(nèi)鏡下利用生物羊膜移植施行鼓膜修補(bǔ)手術(shù)術(shù)式避免了手術(shù)切口創(chuàng)傷，使用生物羊膜提高了手術(shù)修補(bǔ)成功率，對(duì)鼓膜穿孔是微創(chuàng)、安全有效的治療方法；對(duì)患者而言，減少了手術(shù)痛苦，縮短了康復(fù)時(shí)間；而對(duì)醫(yī)方，不必配置昂貴的耳手術(shù)顯微鏡硬件和較長(zhǎng)時(shí)間的耳顯微外科醫(yī)師培訓(xùn)周期，只需購置較低成本的硬性耳內(nèi)鏡設(shè)備和較短時(shí)間專業(yè)人員培訓(xùn)，硬性耳內(nèi)鏡下的無切口施行生物羊膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)在各層次醫(yī)院均可推廣應(yīng)用。

［1］王勇懿，畢紹玉，王九三，等.耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的臨床研究 ［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（5）：58.

［2］史久永.98例改良耳內(nèi)鏡下鼓內(nèi)膜修補(bǔ)術(shù)效果觀察 ［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（6）：608-610.

［3］康凱，郭林.羊膜的臨床研究新進(jìn)展 ［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（30）：39-41.

［4］馬曉峰，董樂樂.人羊膜的研究進(jìn)展 ［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（26）：51-52.

［5］Brackmann DE，Shelton C，Arriaga M.Otologic surgery［M］.2版，孫建軍，譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：96.

［編輯］ 一凡