黃友梅

（長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州434020）

非計(jì)劃性拔管（Unplanned Et ubation，UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管［1］。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）患者病情危重，管道多，且很多患者意識(shí)不清，這就造成了UEX的風(fēng)險(xiǎn)很高?，F(xiàn)對我科2011年1月至2012年1月發(fā)生的UEX病例作出分析并制定對策，以降低UEX的發(fā)生。

1 臨床資料

2011年1月至2012年1月NICU共發(fā)生UEX 23例，其中氣管插管1例，氣管套管1例，胃管11例，尿管7例，顱內(nèi)引流管1例，腰大池引流管1例，深靜脈置管1例。

2 原因分析

2.1 患者因素

①患者意識(shí)狀態(tài)。NICU患者很多都存在意識(shí)障礙、煩躁甚至處于譫妄狀態(tài)，而神經(jīng)外科患者意識(shí)狀態(tài)的觀察又特別重要，因此有些煩躁患者不能使用鎮(zhèn)靜劑，這也增加了UEX的發(fā)生。②由于無家屬陪伴，人員上也不能做到一對一，而凡是意識(shí)障礙患者都會(huì)予以約束，且為防止拔管，患者往往不是處于舒適臥位，長時(shí)間的不舒適臥位使患者產(chǎn)生煩躁情緒，更增加了患者的躁動(dòng)，因而也易導(dǎo)致UEX的發(fā)生。③有顱內(nèi)腫瘤患者或慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后等清醒患者，此類患者因常有自主翻身、自行吐痰清潔的需要，有時(shí)未予約束，也存在睡眠狀態(tài)下不自覺拔管的可能。④對于一些清醒患者，因病情需要仍要留在監(jiān)護(hù)室內(nèi)不能轉(zhuǎn)至普通病房由家屬照看，心理上有對親情的渴求而又不能得到滿足，常常會(huì)產(chǎn)生情緒波動(dòng)不愿意配合治療而有拔管的危險(xiǎn)。

2.2 醫(yī)護(hù)人員因素

①年輕護(hù)士臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足，預(yù)見性不強(qiáng)。有些患者術(shù)后初期處于安靜狀態(tài)，對其約束過松，而麻醉清醒后，會(huì)對約束狀態(tài)不適應(yīng)而出現(xiàn)突然坐起而導(dǎo)致脫管，或自行解開約束帶而致拔管。②疏忽大意所致拔管。護(hù)理人員在進(jìn)行各種護(hù)理操作，如翻身、擦洗、靜脈穿刺，還有對患者GCS評分的肢體運(yùn)動(dòng)一項(xiàng)進(jìn)行評估之后，忘記重新約束患者而致拔管；在給患者訓(xùn)練膀胱功能時(shí)，夾閉尿管后未能及時(shí)開放尿管而導(dǎo)致患者躁動(dòng)拔管；在易致拔出的管道中，尿道和胃管又是頻率最高的，主要原因是部分護(hù)士對這類管道重視不足，認(rèn)為拔掉之后很容易再重置，而且又不危及到生命，所以往往造成某一個(gè)患者的重復(fù)多次拔管。③約束不當(dāng)或過松。對于GCS評分在7～12分的患者約束過松，這類患者往往能自行抬頭、屈頸，使頭達(dá)到手的地方而拔除鼻胃管或氣管套管。④護(hù)理操作不當(dāng)。對于氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，護(hù)士在翻身時(shí)用力過猛，或松開氣囊后忘記給氣囊打氣都易致插管脫出；在給氣管插管患者更換膠布時(shí)，患者頭部過度活動(dòng)也易致插管脫出。⑤引流管的固定地方或方式不合理。腰大池引流管、尿管的固定地方常在手能觸及的范圍之內(nèi)易致拔管。⑥工作中沒有注意到細(xì)節(jié)。對于有氣管切開置氣管套管的患者，患者頸部氣管套管系帶過松易致套管脫出；胃管、氣管插管膠布因被汗液、口腔分泌物污染而失去粘性沒有及時(shí)更換，易致脫管。⑦護(hù)理人員編制不足。患者病情危重，管道多，基礎(chǔ)護(hù)理多，護(hù)理工作量大，特別是在夜間，護(hù)理人員相對較少，還要收治新病人的情況下護(hù)士的工作重心轉(zhuǎn)移到新入院患者，對之前帶管患者的觀察照顧不到位，也易致UEX。⑧缺乏護(hù)患溝通。清醒患者身邊無家屬陪伴，而護(hù)士只注重了對患者病情和生命體征的觀察而忽略了患者的各種需求，易致其產(chǎn)生不良情緒而致拔管［2］。⑨已符合拔管指征的患者未及時(shí)拔管。如手術(shù)后全麻未完全清醒患者帶氣管插管回病房，后完全清醒，醫(yī)生未予及時(shí)拔管，患者對插管不能耐受，甚至吐管致管道脫出。

3 護(hù)理對策

1）加強(qiáng)培訓(xùn)與管理，提高護(hù)士責(zé)任心。對于NICU護(hù)士，定期組織預(yù)防拔管的相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，尤其是加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)，使他們能掌握風(fēng)險(xiǎn)評估技巧，并知曉發(fā)生UEX時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程。對于科室發(fā)生的UEX事件一定要進(jìn)行分析、討論，查找原因，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，同時(shí)加強(qiáng)科室質(zhì)控力度，成立管道小組，提高全科人員的防范意識(shí)，以減少UEX的發(fā)生。

2）采取及時(shí)有效的肢體約束。對有拔管危險(xiǎn)因素的患者采取適當(dāng)?shù)募s束，即使是清醒患者也要約束，以防止在睡眠狀態(tài)下的意外拔管；對于煩躁患者不僅要約束四肢，必要時(shí)還要用胸帶或床單固定胸部，避免患者抬起頭部、胸部，將頭靠近手而發(fā)生UEX［3］。

3）規(guī)范護(hù)理操作程序。護(hù)士要規(guī)范操作，動(dòng)作輕穩(wěn)。在給躁動(dòng)患者更換氣管插管膠布時(shí)，要兩人配合，一人固定頭部，另一人更換膠布，防止患者活動(dòng)度大致管道滑脫；在給患者翻身、叩背時(shí)，動(dòng)作要輕柔；給患者更換床單時(shí)更要注意，在松開約束帶時(shí)，要專人握住患者的手，以防其快速的拔管，還要注意固定在床單上的各種管道，以免牽拉脫出；胃管及插管膠布定期更換，如被污染、失去粘性隨時(shí)更換；氣管套管系帶定期查看其松緊度，以能容納一指為宜，過松過緊都應(yīng)即時(shí)調(diào)整。

4）改進(jìn)導(dǎo)管固定方法。如將腰大池引流管由常規(guī)的從腰部直接引出接引流袋改為在腰間呈弧形沿腰背部向上，在肩部向外延伸接引流袋，這樣就在被約束情況下手可觸及的范圍之外，而不致被拔除；固定膠布換成了透氣性好、舒適度高的膠布，這種膠布的邊緣也不易因患者在床上的活動(dòng)而邊緣外翻，大大地降低了因膠布松脫而致的腰大池引流管的脫出；對于有偏癱患者的腰大池引流管的固定，引流袋就要固定在癱瘓一側(cè)，這樣就可大大降低拔管的發(fā)生。

5）遵醫(yī)囑合理使用止痛鎮(zhèn)靜劑。對于手術(shù)后疼痛的患者合理使用止痛劑，以減輕其因疼痛感而致的煩躁；對于躁動(dòng)患者在病情許可情況下合理使用鎮(zhèn)靜劑。

6）合理排班。合理安排各班人員，做到彈性排班。對拔管高?；颊咭攸c(diǎn)監(jiān)護(hù)，對于中夜班等人員相對較少的時(shí)段，除了保證當(dāng)班工作量所需人員外，還要安排機(jī)動(dòng)班，以備應(yīng)急狀態(tài)下人員的需要。

7）加強(qiáng)護(hù)患溝通。對于清醒患者，要隨時(shí)了解其心理動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)心理護(hù)理，向其說明各管道重要性及約束的必要性并取得其配合；對于因氣管插管或氣管切開不能表達(dá)意愿的患者，應(yīng)采取非語言交流方式，如手勢、卡片或書寫等，多給予言語上的鼓勵(lì)，增強(qiáng)其恢復(fù)健康的信心。

8）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。對符合拔管指征的患者及時(shí)拔管，避免不必要的拔管延遲。

9）床頭管道提示標(biāo)識(shí)。對于有管道的患者，床頭常規(guī)懸掛防管道滑脫標(biāo)識(shí)，提醒護(hù)士班班交接，做好預(yù)防管道滑脫的工作。

通過對NICU患者非計(jì)劃性拔管原因分析，充分認(rèn)識(shí)到臨床工作中存在的問題，促使我們積極主動(dòng)地探討并采取更合理的護(hù)理措施，以確保護(hù)理安全，全面提高NICU護(hù)理質(zhì)量，并確?；颊甙踩χ匕Y監(jiān)護(hù)病房護(hù)士實(shí)行規(guī)范化培訓(xùn)，保證人力資源的合理應(yīng)用，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)患溝通等，有利于進(jìn)一步減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生。

［1］段攝霞，王紅艷，郭秀茹.ICU氣管插管病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管的前瞻性研究 ［J］.國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊，1999，18（10）：457－458.

［2］馮小麗 .風(fēng)險(xiǎn)管理在ICU非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用體會(huì) ［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（4）：473－474.

［3］馬惠，陳以純 .護(hù)理干預(yù)降低氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的效果觀察 ［J］.右江醫(yī)學(xué)，2007，35（2）：158－159.