劉興凱，姜泰茂，石岐興，楊敬進，劉冬燁

解放軍第463醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110042

尿道狹窄是泌尿外科常見病，多由外傷、炎癥或醫(yī)源性損傷引起。傳統(tǒng)的治療方法常采取尿道擴張、經(jīng)會陰等途徑行尿道狹窄瘢痕切除端端吻合術(shù)，但手術(shù)損傷大、出血多，復(fù)發(fā)率高，且易出現(xiàn)性功能障礙、尿瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡已成為治療尿道狹窄的主要方法。解放軍第463醫(yī)院 2008 年 6 月-2011 年 7 月收治尿道狹窄患者50例，其中38例采用等離子電切聯(lián)合輸尿管鏡治療，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共38例尿道狹窄患者，均為男性。年齡21～70歲，平均年齡41.6歲，病程4個月～8年。其中外傷性狹窄34例(骨盆骨折18例、騎跨傷16例)，炎癥性狹窄1 例，醫(yī)源性狹窄3例(前列腺術(shù)后2例、尿道切開取石1例)。6例患者已行膀胱造瘺術(shù)。所有患者術(shù)前均行尿道順行或逆行造影以顯示狹窄部位及程度，尿道狹窄長度為0.8～2.6 cm，平均1.9 cm，術(shù)前最大尿流率為 2～8.9 ml/s。

1.2 手術(shù)方法 患者采用硬膜外阻滯麻醉，取膀胱截石位。用Wolf輸尿管鏡邊連續(xù)沖水邊觀察，將陰莖向上拉緊，直視下自尿道外口進入尿道，找到狹窄部位。用F 3或F 5輸尿管導(dǎo)管通過尿道狹窄處插入膀胱，有尿液自導(dǎo)管流出或自導(dǎo)管注入生理鹽水，確認(rèn)其遠(yuǎn)端進入膀胱后沿導(dǎo)管進入輸尿管鏡直至膀胱，保留導(dǎo)管退出輸尿管鏡。改置入F 24等離子電切鏡，用針狀電極在導(dǎo)管周圍放射狀切開狹窄段，注意切割重點[1]，膜部以12點位置為佳，應(yīng)保護外括約肌以防術(shù)后尿失禁，避開3～9點的位置以防損傷勃起神經(jīng)。形成足夠大的通道后以導(dǎo)管為引導(dǎo)將鏡鞘向里推進，若狹窄位于前尿道，可在置入等離子電切鞘前將導(dǎo)管拔除置入斑馬導(dǎo)絲依次用 F 8～F 18筋膜擴張器擴張尿道，再行汽化切開。切除完畢后再次用環(huán)狀電極將尿道切開處不規(guī)則內(nèi)突起的瘢痕切除，使狹窄尿道表面盡量光滑完整。切除瘢痕深度為顯露出正常組織，廣度為越過瘢痕到正常黏膜0.5 cm為宜。根據(jù)瘢痕組織深淺選擇切割功率80～120 W，電凝功率40～60 W。如果狹窄嚴(yán)重，可采用膀胱注射美蘭溶液，由助手?jǐn)D壓膀胱幫助判定方位。對于尿道閉鎖患者則通過膀胱造瘺口向后尿道插入尿道探子，窺視下在尿道閉鎖端凸出或活動處，用針狀電極切開，觸及探子后，擴大切口，使探子尖端露出，將內(nèi)鏡引入膀胱。對于無法標(biāo)記真道如尿道軸線移位、多個假道、狹窄段>2 cm者并非內(nèi)窺鏡治療的最佳選擇，改行尿道成形術(shù)。術(shù)后保留尿管，予以抗感染治療，可不予膀胱沖洗，4～6 周后拔除尿管，必要時行尿道擴張術(shù)。

2 結(jié) 果

全組手術(shù)成功率97%，1例患者因術(shù)中無法標(biāo)記真道手術(shù)失敗改為開放手術(shù)。手術(shù)時間為(44±21)min；出血量為(18±9)ml。術(shù)后住院時間為(6.1±3)d。無一例患者出現(xiàn)直腸損傷、大出血或尿道穿孔、尿外滲等并發(fā)癥，術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)尿路感染。拔除尿管后38 例患者自主排尿通暢，其中有5例膜部尿道狹窄者暫時性尿失禁，經(jīng)用琥珀酸索利那新片治療3個月后癥狀緩解。隨訪12～24個月，33例患者未行尿道擴張，1年后仍排尿通暢，4例患者術(shù)后2個月尿線變細(xì)行尿道擴張半年后排尿通暢，另1例患者半年后出現(xiàn)再次狹窄，予以二次手術(shù)行等離子電切，療效滿意。治愈標(biāo)準(zhǔn)為患者主觀排尿困難癥狀消失，客觀檢查最大尿流率>15 ml/s，無尿失禁。

3 討 論

尿道狹窄是泌尿外科常見疾病，其主要原因有外傷性和炎癥性兩種[2]。其病理形成過程是尿道表面正常的假分層柱狀上皮變成柱狀上皮，由于柱狀上皮缺乏假分層柱狀上皮不透水的特性，導(dǎo)致尿外滲和尿道海綿體纖維化，使尿道腔縮小。尿道狹窄尤其是后尿道狹窄，手術(shù)難暴露，難吻合，損傷大，并發(fā)癥多，且術(shù)后尿道瘢痕再生，常引起復(fù)發(fā)甚至形成更為復(fù)雜的狹窄，臨床上常見到反復(fù)多次手術(shù)的患者。手術(shù)治療方法很多，其中內(nèi)鏡直視下狹窄切開手術(shù)因簡單、安全、并發(fā)癥少及不加重二次手術(shù)難度等優(yōu)點，被推薦為治療尿道狹窄的首選方法[3]。

尿道內(nèi)切開術(shù)是經(jīng)腔道內(nèi)治療尿道狹窄的微創(chuàng)手術(shù)。采用經(jīng)尿道內(nèi)切開術(shù)，鑿?fù)íM窄或閉鎖段，達到恢復(fù)尿道的連續(xù)性，使排尿通暢，是該術(shù)式的目的及原則。冷刀切開雖具有操作簡單、損傷小的優(yōu)點，但不能清除瘢痕組織，復(fù)發(fā)率高[4]，而且冷刀不具止血功能，術(shù)中常因出血而影響視野，可能會因此而損傷周圍組織。單極電切環(huán)在切割時產(chǎn)生的溫度超過400 ℃，有較深的熱穿透，對切割的靶組織可產(chǎn)生2～3 mm厚的凝固層，這種熱穿透常伴有一定的周圍組織熱損傷，如前列腺包膜外的性神經(jīng)損傷等，從而引起性功能障礙。同時被熱損傷的周圍組織容易誘發(fā)瘢痕的再次形成，其切割表面的壞死組織也不利于正常黏膜上皮的爬行[5]。而雙極等離子電切則能很好的避免上述問題。等離子體切割系統(tǒng)電流通過工作電極與回路電極產(chǎn)生回路而釋放射頻能量，射頻能量將導(dǎo)體介質(zhì)轉(zhuǎn)化為一個圍繞電極的高聚集等離子體區(qū)。其具有足夠的能量將靶組織內(nèi)有機分子鍵打斷，靶組織表面溫度為 40～70 ℃，減少術(shù)后瘢痕；高凝電流只在局部形成回路，不通過人體，熱穿透較淺，難以影響勃起神經(jīng)，安全性高[6]。

尿道狹窄的病理學(xué)基礎(chǔ)為瘢痕組織形成，因此，治療關(guān)鍵在于是否充分切除瘢痕組織。本組病例在輸尿管鏡下找到狹窄部位，因其視野清晰，易分辨出假道，并且輸尿管鏡遠(yuǎn)端較細(xì)近端稍粗，有時可直接通過狹窄并同時起到擴張作用。運用斑馬導(dǎo)絲后，用F 8～F 18筋膜擴張器擴張，使狹窄處視野更加開闊，有利于電極切開狹窄處及環(huán)狀電極切除瘢痕組織，更有效地避免損傷尿道深層組織。充分切開狹窄環(huán)，徹底切除瘢痕組織，是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[7]。手術(shù)中保持切開方向應(yīng)與尿道軸線一致，尤其對后尿道閉鎖和無法通過導(dǎo)管的尿道閉鎖，可選擇三點定位法確定方向，即由膀胱造瘺口引導(dǎo)尿道探子進入后尿道，將后尿道頂起。電切尿道狹窄段瘢痕組織時，應(yīng)切除明顯阻塞的瘢痕組織，不宜盲目擴大。少用電凝，以減少術(shù)后瘢痕形成再狹窄。術(shù)后定期擴張尿道。切除時要堅持寧淺勿深的原則，操作時動作要輕柔。為了保留創(chuàng)面黏膜上皮，在同一水平面不作環(huán)狀切除，應(yīng)半環(huán)狀切除，最多不超過3/4，以防重新形成狹窄環(huán)[8]。本組采用等離子電切，具有切割速度快、精確、損傷小、不易出血、少量瘢痕可一并切除及不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點。膜部尿道狹窄病例，行 1～11 點處的放射狀切開，以避免直腸損傷，邊切邊推進，直至鏡鞘順利進入膀胱。感染往往是治療失敗的原因之一，所有患者尤其是膀胱造瘺者，要根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，手術(shù)前后積極控制感染。術(shù)后留置18F氣囊導(dǎo)尿管，尿管粗會影響尿道血液循環(huán)，尿管細(xì)不利于分泌物的排泄，容易引發(fā)感染以致疾病復(fù)發(fā)[9]。尿道上皮的修復(fù)約需3周，生長1圈約6～8周，因此，多主張留置尿管5～6周[10]。當(dāng)然術(shù)后定期尿道擴張能明顯降低狹窄的復(fù)發(fā)率[11]。

總之，聯(lián)合運用等離子電切輸尿管鏡治療尿道狹窄具有視野清晰、術(shù)中術(shù)后出血少、瘢痕組織切除徹底、周圍組織損傷小及術(shù)后再發(fā)生狹窄率低的優(yōu)點，是微創(chuàng)治療尿道狹窄的首選方法。

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