余慕明，柴艷芬

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，天津 300052

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是女性?；技膊?。在美國，約25%～40%的育齡婦女發(fā)生UTI，每年超過600萬婦女因UTI就診，約20%急診就診[1]。孕婦因激素分泌和泌尿道生理結(jié)構(gòu)改變，增加尿瘀滯和膀胱輸尿管返流危險(xiǎn)，尿路感染成為孕婦急診就診的常見原因。孕婦發(fā)生UTI頻率為2%～10%，與非妊娠婦女相似，其中急性腎盂腎炎發(fā)病率為0.5%～4%，多發(fā)生于妊娠后期。20%～40%未經(jīng)治療的無癥狀菌尿孕婦發(fā)生急性膀胱炎和腎盂腎炎[2]。因孕婦用藥的特殊性，本文旨在規(guī)范急診醫(yī)師對妊娠合并尿路感染的治療，保障孕婦用藥安全性和有效性。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

女性尿道較短，尿道口與肛門和陰道接近，不斷受陰道和直腸病原體污染，是女性容易發(fā)生UTI的重要因素。妊娠期激素變化，孕激素誘導(dǎo)輸尿管平滑肌松弛和張力下降致尿停滯，增大的子宮壓迫膀胱造成尿潴留，膀胱輸尿管返流等尿道生理改變使細(xì)菌更容易上行至輸尿管和腎臟引起感染[3]。此外，妊娠期糖尿和氨基酸尿是UTI的易感因素[4]。剖宮產(chǎn)伴UTI的可能性增加2.7倍，與膀胱導(dǎo)尿或延遲破膜有關(guān)。孕期發(fā)生先兆子癇者易患UTI。

大腸埃希菌是UTI最常見的致病菌，占75%～90%，來源于糞便菌群在尿道周圍區(qū)的定植，引起上行感染。其次為肺炎克雷伯菌、變形桿菌、假單胞菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌屬和乙型溶血性鏈球菌等[2,4]。

2 臨床表現(xiàn)

妊娠合并UTI患者臨床表現(xiàn)各異。根據(jù)感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。無癥狀菌尿患者尿培養(yǎng)陽性而無尿路感染癥狀。膀胱炎的最顯著癥狀是排尿困難，其他癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、血尿和恥骨上疼痛，一般無全身感染癥狀。腎盂腎炎除泌尿系癥狀外，可出現(xiàn)發(fā)熱(>38 ℃)、寒戰(zhàn)、厭食、惡心和嘔吐等全身癥狀，伴肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和腎區(qū)叩擊痛等。右側(cè)比左側(cè)或雙側(cè)腰痛更為常見。通常排尿頻率增加、夜尿增多和恥骨上壓迫感對診斷孕婦UTI沒有特別幫助，大多數(shù)孕婦因子宮壓迫、血容量擴(kuò)大、腎血流量和腎小球?yàn)V過率增加也可出現(xiàn)上述癥狀。

3 體格檢查

孕期體檢應(yīng)注意篩查UTI體征，妊娠子宮逐漸增大可能掩蓋疾病體征。無癥狀菌尿患者通常沒有體征，易被忽視。對有癥狀的孕婦均建議盆腔檢查(妊娠晚期出血患者例外)以排除陰道炎或?qū)m頸炎。膀胱炎患者可有膀胱壓痛。腎盂腎炎患者有發(fā)熱(>38 ℃)、恥骨上壓痛和腰部叩擊痛。約有一半患者腰部叩擊痛發(fā)生在右側(cè)，1/4在左側(cè)，1/4為雙側(cè)[3]。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查

4.1 血液檢查 常規(guī)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清電解質(zhì)、血尿素氮和血肌酐等檢查。

4.2 尿液檢查 所有孕婦在第一次產(chǎn)前檢查或妊娠12～16周時應(yīng)收集清潔中段尿液樣本進(jìn)行尿液檢驗(yàn)和尿培養(yǎng)，有助于確定患者無癥狀菌尿及其他疾病，如糖尿[3,5]。

4.2.1 尿常規(guī)檢查 尿中亞硝酸鹽、白細(xì)胞酯酶、白細(xì)胞、紅細(xì)胞和尿蛋白陽性提示UTI。尿液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可診斷UTI。腎盂腎炎患者往往有白細(xì)胞管型。

4.2.2 尿沉渣檢查 尿沉渣鏡檢白細(xì)胞>5個/HP稱白細(xì)胞尿，可診斷UTI。鏡檢紅細(xì)胞>3個/HP稱鏡下血尿，見于40%～60%膀胱炎患者。

4.2.3 尿細(xì)菌學(xué)檢查 尿細(xì)菌培養(yǎng)是妊娠合并UTI標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，可確定病原菌和抗生素敏感性。單次清潔中段尿培養(yǎng)即可檢出80%無癥狀菌尿。對復(fù)發(fā)性UTI、腎盂腎炎、初始治療方案失敗、近期導(dǎo)尿史及住院患者應(yīng)進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)。

連續(xù)兩次尿液培養(yǎng)分離出同一菌株，尿樣菌落計(jì)數(shù)超過10萬cfu/ml定義為陽性培養(yǎng)結(jié)果。導(dǎo)尿管留取標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)≥100 cfu/ml可診斷UTI。尿標(biāo)本中單個菌落計(jì)數(shù)低于10萬cfu/ml或出現(xiàn)2個以上菌群通常表明標(biāo)本污染。

4.2.4 亞硝酸鹽和白細(xì)胞酯酶試紙測試 這2項(xiàng)檢測是廉價有效的篩選孕婦菌尿的方法。

4.3 影像學(xué)檢查 除非患者存在解剖異?；蚩紤]腎臟疾病，通常無需常規(guī)影像學(xué)檢查。腎盂腎炎患者適當(dāng)抗生素治療48～72 h無效時，應(yīng)進(jìn)行腎臟超聲檢查以除外腎周膿腫或腎結(jié)石。

5 鑒別診斷

妊娠合并UTI應(yīng)與宮頸炎、泌尿生殖器衣原體感染、非細(xì)菌性膀胱炎、異位妊娠、間質(zhì)性膀胱炎、腎結(jié)石、滴蟲性陰道炎、膀胱三角炎、尿道炎和陰道炎相鑒別。其他需鑒別的疾病包括腎小球腎炎、乙型溶血性鏈球菌定植、性傳播感染(如淋病、非淋菌性尿道炎)、先兆流產(chǎn)或不全流產(chǎn)、尿失禁。有25%～35%的育齡婦女發(fā)生陰道感染。陰道感染可引起或誤診為UTI，進(jìn)行陰道和尿液培養(yǎng)可鑒別。

6 治 療

治療開始前應(yīng)首先調(diào)整生活方式，確保良好衛(wèi)生習(xí)慣，減少細(xì)菌污染尿道，防止不當(dāng)治療和復(fù)發(fā)性感染[3]，主要包括避免使用沐浴液，排尿或排便前洗手，排尿或排便后從前往后擦拭，使用浴巾清潔會陰部，使用液體肥皂防止細(xì)菌定植，洗澡前首先清潔尿道口等。

為降低母體和胎兒并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，急診處理目標(biāo)在于識別和治療有癥狀和無癥狀菌尿，改善臨床癥狀。急診治療包括抗生素合理使用、脫水患者液體管理。復(fù)雜性UTI需住院治療。

6.1 無癥狀菌尿和膀胱炎的治療 無癥狀菌尿和膀胱炎治療首選口服抗生素[2-4,6]，包括二代及三代頭孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素(單劑應(yīng)用)等。治療成功的關(guān)鍵在于根除細(xì)菌，而不是治療時間，目前仍建議7～10 d治療療程。治療1～2周后復(fù)查尿培養(yǎng)，陰性結(jié)果提示治療成功。陽性結(jié)果則更換不同抗生素治療7～10 d，隨后予抑菌治療(睡前口服呋喃妥因50 mg或頭孢呋辛125～250 mg)，直到產(chǎn)后6周[5]。

6.2 急性腎盂腎炎的治療 妊娠24周前，腎盂腎炎在門診治療與住院治療同樣安全和有效。但普遍認(rèn)為仍有必要積極住院補(bǔ)液和應(yīng)用靜脈抗生素治療，首選頭孢菌素類[2,5]。根據(jù)藥敏選擇頭孢曲松、頭孢吡肟、泰能、哌拉西林-他唑巴坦或氨芐西林等。靜脈給藥治療應(yīng)持續(xù)到體溫正常后48 h。出院后繼續(xù)予口服抗生素10～14 d。

6.3 抗生素選擇 所有抗生素選擇應(yīng)注重于提高妊娠期UTI治愈率和減少不良后果發(fā)生。根據(jù)尿培養(yǎng)的藥物敏感性及該醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況選擇抗生素。尿培養(yǎng)結(jié)果出來之前，應(yīng)根據(jù)臨床上最常見致病菌及其敏感性開始經(jīng)驗(yàn)性治療。

某些抗生素對胎兒有影響，在妊娠期不宜使用[7]，包括孕早期不宜應(yīng)用四環(huán)素類(可導(dǎo)致胎兒先天缺陷，對胎兒牙齒、骨骼發(fā)育有不利影響)和甲氧芐啶(面部缺陷和心臟異常)。孕晚期不宜應(yīng)用氯霉素(灰嬰綜合征)和磺胺類藥物(引起胎兒高膽紅素血和核黃疸)。孕婦禁用氟喹諾酮類，該類藥物可能造成胎兒脊髓脊膜膨出、腦積水、尿道下裂、睪丸下降不良、腹股溝疝、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和房間隔缺損等。呋喃妥因在妊娠晚期禁用，因?yàn)榭赡苤绿夯蛐律鷥喝苎载氀?。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不是妊娠合并UTI的一線藥物。

6.4 預(yù)后 大多數(shù)情況下，妊娠合并菌尿及UTI預(yù)后良好。上尿路感染未經(jīng)處理可能導(dǎo)致低出生體重兒、早產(chǎn)兒、高血壓、先兆子癇、產(chǎn)婦貧血和羊膜炎等[3]。

7 小 結(jié)

妊娠合并尿路感染常見，大腸埃希菌為最常見致病菌?；颊呖杀憩F(xiàn)無癥狀菌尿、膀胱炎或腎盂腎炎，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒性休克，如不治療或治療不當(dāng)會對母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重影響。由于某些抗菌藥物可能對胎兒發(fā)育、生長或器官功能產(chǎn)生影響，妊娠合并尿路感染患者的治療是醫(yī)生經(jīng)常面臨的難題。臨床急診醫(yī)生了解妊娠帶來的生理改變及尿路感染常見致病菌，了解各類抗菌藥物的藥理作用及對胎兒的不良影響是規(guī)范診治，保證孕婦及胎兒安全的關(guān)鍵。

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