劉紹權(quán)

結(jié)核性腦膜炎60例的臨床治療觀察

劉紹權(quán)

目的 探討結(jié)核性腦膜炎的臨床診斷和治療措施，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以提高自身診療水平。方法 回顧性分析2007年10月～2013年10月河南省信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院收治的60例結(jié)核性腦膜炎患者的資料。結(jié)果 60例患者中40例痊愈，6例遺留不同程度肢體后遺癥，2例視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)障礙，癲癇3例，死亡6例，3例自動(dòng)離院；不良反應(yīng)經(jīng)抗結(jié)核藥物減量或?qū)ΠY處理后癥狀消失。結(jié)論 早期診斷并給予及時(shí)合理的臨床治療，能夠提高結(jié)核性腦膜炎的治療效果，改善患者預(yù)后。

結(jié)核性腦膜炎；診斷；治療；抗結(jié)核；糖皮質(zhì)激素

結(jié)核性腦膜炎,簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)腦,是肺外結(jié)核的最為嚴(yán)重的一種結(jié)核病,因結(jié)核菌入侵蛛網(wǎng)膜下腔而導(dǎo)致軟蛛網(wǎng)膜、腦血管、腦實(shí)質(zhì)發(fā)生病變[1]。臨床上具有病程長(zhǎng)、致殘率高、死亡率高及費(fèi)用高等特點(diǎn)[2]?，F(xiàn)將研究的相關(guān)臨床情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例結(jié)腦患者中男35例,女25例；年齡6～75歲,平均年齡（31.8±5.5）歲,小于10歲者13例, 10～20歲者10例,21～60者21例,60歲以上者16例?；颊咧蓄^痛49例,嘔吐44例,腦膜刺激征（+）35例,意識(shí)障礙26例,精神異常6例,眩暈4例,局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征13例,合并肺結(jié)核20例,結(jié)核性胸膜炎9例,頸部淋巴結(jié)結(jié)核4例,腎結(jié)核1例,腸結(jié)核1例。57例患者伴隨乏力、低熱、食欲不振等結(jié)核中毒表現(xiàn)。

1.2 腦脊液檢查 患者均給予腦脊液檢查,抗酸桿菌涂片（+）9例、培養(yǎng)（+）13例；顱內(nèi)壓超過(guò)200mmH2O者60例,其中超過(guò)300mmH2O者47例；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加者58例；白蛋白增加者60例；葡萄糖減少者46例；氯化物較少者60例,ADA增加者51例。

1.3 影像學(xué)檢查 患者均行頭部CT檢查,異常者43例,其中顱內(nèi)結(jié)核瘤1例、腦梗死3例、腦膜增厚8例、腦積水12例、腦室擴(kuò)張19例。

1.4 治療方法 （1）基礎(chǔ)治療：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,腦疝前兆者給予腦室外引流或腰大池引流治療,保持出量與入量平衡,糾正水、電解質(zhì)紊亂,防止褥瘡,依據(jù)血常規(guī)選擇能夠透過(guò)血腦屏障的敏感抗生素,常用頭孢地嗪,積極控制并發(fā)癥及合并癥[3]。（2）抗結(jié)核：依據(jù)結(jié)核病臨床診療指南,給予異煙肼、乙胺丁醇、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺5聯(lián)或以上抗結(jié)核治療,其中異煙肼可增加到每天0.6g。（3）激素治療：可靜脈滴注地塞米松10mg/d或口服潑尼松30～40mg/d,待患者病情穩(wěn)定后可緩慢減量。（4）降顱壓：甘油果糖和甘露醇可交替脫水、降顱壓,嚴(yán)重者可暫時(shí)給予利尿劑和高滲糖。（5）鞘內(nèi)注射[4]：嚴(yán)重腦積水、顱內(nèi)壓增高、椎管阻塞、腦脊液葡萄糖濃度持續(xù)性降低或蛋白質(zhì)含量持續(xù)性增高者可給予鞘內(nèi)注射,常常使用異煙肼50mg、地塞米松2mg,1～2次/周,治療前應(yīng)首先放去等量的腦脊液,之后注入藥物。（6）腦代謝活化劑：腦梗死者可適當(dāng)使用。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)局 經(jīng)過(guò)積極治療,本組60例患者中40例痊愈,6例遺留不同程度肢體后遺癥,2例視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)障礙,癲癇3例,死亡6例,3例自動(dòng)離院。

2.2 不良反應(yīng) 患者中肝功能損害15例,胃腸道反應(yīng)7例,藥疹8例,腎功能損害3例,周?chē)窠?jīng)炎2例,視神經(jīng)炎1例,經(jīng)過(guò)抗結(jié)核藥物減量或?qū)ΠY處理后癥狀消失。

3 討論

3.1 診斷 為了提高結(jié)腦的早期診斷,臨床醫(yī)師應(yīng)詳盡了解起病經(jīng)過(guò)及病情。對(duì)于以下患者應(yīng)提供警惕：既往腦外結(jié)核病且突發(fā)惡心、嘔吐、頭痛等癥狀經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理無(wú)效者；兒童經(jīng)常低熱,特別是下午或晚上起熱者,經(jīng)過(guò)一周對(duì)癥治療無(wú)效者；低熱37℃左右且伴輕微頭痛而無(wú)原因者；神經(jīng)定位癥狀而無(wú)明顯原因者；急性血行播散性肺結(jié)核而沒(méi)有結(jié)腦癥狀者；疑似結(jié)腦而腦脊液檢查未見(jiàn)明顯異常者可行結(jié)核抗體及PPD試驗(yàn)；接觸結(jié)核患者、未接種卡介菌者[5]。結(jié)腦診治愈預(yù)后愈好,治療耽誤會(huì)增加后遺癥及死亡率。腦脊液檢查是結(jié)腦診斷的重要手段,腦脊液淡黃色至黃色、澄清,靜置后表面可見(jiàn)蜘蛛網(wǎng)樣膜是結(jié)腦最具有特征性的表現(xiàn)；腦脊液生化常為葡萄糖及氯化物低而蛋白質(zhì)高；腦脊液細(xì)胞學(xué)變化特點(diǎn)為嗜中性粒細(xì)胞占多數(shù)且伴隨一定數(shù)目單核-吞噬細(xì)胞及免疫活性細(xì)胞的混合性細(xì)胞反應(yīng)[6]。此外,發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶與腦脊液涂片對(duì)結(jié)腦診斷具有重要意義。

3.2 臨床治療 抗結(jié)核治療應(yīng)遵循早期、規(guī)律、聯(lián)合、足量、全程督導(dǎo)的治療原則,選擇殺菌作用及容易通過(guò)血腦屏障的藥物。糖皮質(zhì)激素可與抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用,發(fā)現(xiàn)阻止炎癥反應(yīng)、減少結(jié)核性滲出及水腫的效果,降低梗阻性腦積水及顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率,使繼發(fā)性腦血管炎減少,促使腦實(shí)質(zhì)及腦膜炎癥消散、吸收,避免纖維組織粘連及增生,緩解結(jié)合中毒癥狀,恢復(fù)損傷的血腦屏障[7]。鞘內(nèi)注射治療能夠提高患者腦脊液內(nèi)的藥物濃度,改進(jìn)殺菌環(huán)境而提高藥效；同時(shí)可以有效防止腦脊膜粘連[8]。降顱壓治療能夠有效防止腦疝發(fā)生,降低危險(xiǎn)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.048

河南 464000 河南省信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （劉紹權(quán)）