瓦斯里江·瓦哈甫 馬鑫 張旭 李宏召 丁強 陳光富 孫圣坤 王保軍 史濤坪

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目前，已有多個中心報道肌層浸潤性或高危的非肌層浸潤性膀胱癌患者行機器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱全切術(shù) (robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy，RARC)[1]。數(shù)據(jù)顯示在腫瘤學預后方面，RARC與開放手術(shù)之間差異無統(tǒng)計學意義[2, 3]。大多數(shù)RARC是進行體外尿流改道術(shù)(extracorporeal urinary diversion，ECUD)[4～10]。但隨著操作技術(shù)的提高，不斷有文獻報道機器人手術(shù)行體內(nèi)尿流改道(intracorporeal urinary diversion，ICUD)，并且與ECUD相比可以減輕患者手術(shù)切口的疼痛，預防腸管由于長時間暴露于體外引起的功能紊亂以及減少體液丟失[11～14]。為評估ICUD的可行性和安全性，2012年3月～2012年6月我們對10例肌層浸潤性或高危的非肌層浸潤性膀胱癌患者行RARC加ICUD，并對其進行術(shù)后隨訪，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組10例，男8例，女2例，年齡37～70歲，平均54.2歲。體質(zhì)指數(shù)20.8～29.4 kg/m2，平均25.6 kg/m2。麻醉評分1～2分。術(shù)前腫瘤活檢病理或影像學資料診斷為肌層浸潤性或高危的非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌(表1)。患者術(shù)前2天流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食，口服抗生素，術(shù)前清潔灌腸。

1.2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管全身麻醉，取頭低腳高截石位，傾斜50°。da Vinci S系統(tǒng)的床旁機械臂系統(tǒng)位于患者的雙下肢之間。

于臍上1 cm處作長12 mm縱行皮膚切口為鏡頭孔，以Hasson法將12 mm套管置入腹腔，注入CO2氣體，保持氣腹壓14 mm Hg(1.862 kPa)。以恥骨聯(lián)合為中心，以其至鏡頭孔的距離為半徑作一弧線，在弧線上于距鏡頭孔右、左側(cè)各8 cm及右側(cè)16 cm位置各作一8 mm皮膚切口，作為第1、2、3機械臂孔，于第2臂孔外下8 cm作12 mm切口為第l輔助孔，于第2臂孔與鏡頭孔連線中點作一垂直線，第2輔助孔(12 mm)位于垂直線上和第2壁孔及鏡頭孔呈等邊三角形(詳見圖1)。腹腔鏡監(jiān)視下將套管置入上述各位點。各套管分別置入30°鏡頭、單極彎剪(第1臂孔)、雙極鉗(第2臂孔)、無創(chuàng)環(huán)鉗(第3臂孔)、吸引器(第1輔助孔)及輔助器械(第2輔助孔)。術(shù)中第1和第2臂為主要操作臂，第3臂起到牽拉周圍組織的作用。助手通過2個輔助孔協(xié)助手術(shù)。

RARC采用經(jīng)腹腔入路順行切除的方法。在骼內(nèi)外動脈分叉處找到輸尿管, 向下游離至膀胱壁外，Week夾夾閉剪斷，預置待用。在膀胱直腸凹陷內(nèi)，靠近底部橫行切開腹膜，找到并完全分離輸精管和精囊腺，將精囊腺和輸精管壺腹保留在膀胱上。暴露并橫行切開Denonvilliers筋膜。分離直腸前壁直至前列腺尖部。沿腹膜返折切開腹膜分離膀胱前間隙。分離膀胱側(cè)壁與盆腔側(cè)壁，切斷恥骨前列腺韌帶，在盆內(nèi)筋膜返折處將其切開。分離陰莖背深靜脈復合體和前列腺尖部，用2-0可吸收線作8字形縫扎陰莖背深靜脈復合體。助手自第1輔助孔置入ligsure靠近膀胱夾閉、切斷膀胱側(cè)韌帶。在陰莖復合體近前列腺處剪斷前列腺尖部, 離斷尿道。置入標本袋將標本完整裝人袋中，拉緊開口并將其放入腹腔內(nèi)。女性患者將膀胱基底部、膀胱頸部、子宮及附件鈍銳性分離。打開兩側(cè)盆筋膜，分別切斷兩側(cè)子宮及膀胱側(cè)韌帶及恥骨后韌帶，完整切除膀胱、子宮及附件，將其經(jīng)陰道取出體外。盆腔內(nèi)用無菌生理鹽水沖洗并觀察有無損傷直腸前壁。術(shù)中將尿道和兩側(cè)輸尿管殘端送冷凍病理檢查均未見腫瘤組織。

此10例均采用擴大盆腔淋巴結(jié)清掃，清掃范圍包括腹主動脈、髂總血管、骼內(nèi)外血管和閉孔神經(jīng)周圍淋巴脂肪組織, 外側(cè)緣至生殖股神經(jīng)生殖支, 近端至主動脈分叉處, 遠端至骨盆面?？拷窠?jīng)、血管處宜盡量應用冷剪刀或雙極電鉗，避免造成生殖神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的損傷。將清掃下的雙側(cè)淋巴結(jié)作好標記，裝入標本袋中。清掃結(jié)束后，將左側(cè)輸尿管自腸系膜后方移至右側(cè)腹膜后。

8個男性病例采用完全體內(nèi)制作新膀胱，其余2個女性病例采用完全體內(nèi)制作回腸輸出道。腹腔內(nèi)放入標有自制刻度的煙卷引流管，距回盲部12 cm處取回腸段54 cm，距遠端22 cm和44 cm處分別縫合標記線。Endo-GIA(6TB45, ETHICON)直線閉合切割器截取腸管和部分腸系膜。遠端及近端腸管重疊交錯備腸吻合用，截取回腸置于備吻合腸管后方。將重疊部分回腸段對系膜緣分別作1 cm切口并先后放入2個Endo-GIA上下齒，閉合完成兩端腸管側(cè)側(cè)吻合。再分別使用2個Endo-GIA閉合開放的腸管斷端，恢復回腸腸管連續(xù)性。系膜切緣和閉合腸管遠端可間斷縫合關閉數(shù)針。近端保持10 cm完整的回腸作為Studer新膀胱輸出道，其余腸管排成U型并于靠攏側(cè)在胸導管的引導下沿近腸系膜緣1 cm處切開。2-0可吸收線先間斷對位再連續(xù)縫合回腸新膀胱后壁。將22 cm標記線處提起拉至尿道殘端處，在此處將腸管與尿道殘端下方的組織固定，注意防止腸系膜扭轉(zhuǎn)或張力過大，必要時可減小手術(shù)床的傾斜角度。在F18尿管引導下于腸管最低位與尿道殘端行雙針法連續(xù)縫合：2個3-0，5/8弧單蕎縫線，分別取10 cm，兩線尾相互打結(jié)，做成1個雙頭針縫合線。尿道吻合結(jié)束后，將兩側(cè)輸尿管分別縫合于末端Studer輸出道兩側(cè)，輸尿管內(nèi)置入F7單J管，并將其用4-0可吸收線固定于新膀胱內(nèi)壁防止脫出。將雙側(cè)單J管自尿道拉出，注意不要將其脫離輸尿管吻合口。新膀胱內(nèi)留置氣囊尿管，注水試驗吻合口有無滲漏，如有明顯滲漏的吻合處可行8字縫合修補。

行回腸輸出道手術(shù)的取10 cm回腸段，同上操作行腸管側(cè)側(cè)吻合，回腸輸出道近端分別與輸尿管行端側(cè)吻合，于右側(cè)第1機械臂孔處拉出回腸輸出道遠端行造口。

自第l輔助孔放置乳膠引流管。8例男性病例取臍上穿刺點做3～4 cm切口取出標本，2例女性病例于陰道取出標本。

表1 患者術(shù)前臨床資料和腫瘤特性

圖1 患者腹部穿刺孔放置位置

2 結(jié)果

本組10例手術(shù)均獲成功，術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時間365～667 min，平均471 min；出血量170～1 200 ml，平均409 ml，其中術(shù)后輸血3例。術(shù)后2～3 d下地活動，3～4 d腸功能恢復。術(shù)后6～23 d拔除盆腔引流管，平均10 d。2例術(shù)后出現(xiàn)不全腸梗阻，保守治療后痊愈。行原位新膀胱的患者術(shù)后第2天起每4～6 h沖洗新膀胱1次(200 ml，進出量平衡)直至拔除尿管。術(shù)后1個月行膀胱造影，2例出現(xiàn)膀胱輸尿管反流，確定無吻合口漏后拔除尿管和雙側(cè)輸尿管支架管。無腸漏和尿漏并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時間8～26 d，平均12 d。

術(shù)后病理診斷為膀胱尿路上皮癌pT1～T3b期， 級別為G2～G3；淋巴結(jié)清掃數(shù)目為9～25枚，平均18枚；3例患者淋巴結(jié)陽性，術(shù)后行4～6個周期GC方案化療，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。術(shù)后隨訪18～20個月，平均19個月；2例術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)，其中1例拒絕化療，于術(shù)后13個月死亡。2例出現(xiàn)腎積水，其中1例腎功能不全(最終死亡)。行原位新膀胱的患者尿控較滿意，新膀胱容量270～480 ml，平均366 ml，日間每2 h排尿1次，夜間每3 h排尿1次，夜間尿失禁情況較明顯。8例男性患者中，有1例在藥物輔助的情況下可以進行性生活(表2)。

3 討論

機器人系統(tǒng)所具備的高清放大、穩(wěn)定操作、高度靈活等特點，且對術(shù)者的操作技術(shù)要求并不高，使其行RARC較單純腹腔鏡具有明顯優(yōu)勢[15]。國外機器人手術(shù)技術(shù)已經(jīng)逐漸成為膀胱癌治療的一種方式，RARC的臨床可行性得到越來越多的認可[4, 6, 8, 16, 17]。在國內(nèi)，朱捷等[18]首次報道了RARC的臨床資料；陳光富等[19]報道22例RARC的長期隨訪(32個月)結(jié)果。然而，在狹小的空間內(nèi)行RARC加上完全體內(nèi)的解剖性尿流改道仍然具有很大的挑戰(zhàn)。近期國外多中心的回顧性研究顯示，僅有3%的患者采用ICUD[20]。國內(nèi)外對ICUD術(shù)后的功能學及腫瘤學預后方面的文獻較少[13, 19, 21]。

RARC圍手術(shù)期的評估(<3個月)主要參考手術(shù)時間、出血量、住院時間和并發(fā)癥等指標。手術(shù)時間過長是目前的主要問題?；颊咴谝欢飧箟合拢L時間頭低腳高位(傾斜50°)，常會出現(xiàn)氣道壓升高和高碳酸血癥，術(shù)中短暫的降低氣腹壓有一定的幫助。所有患者術(shù)后并沒有出現(xiàn)相關的嚴重并發(fā)癥。除了尿流改道比較耗時以外，擴大淋巴結(jié)清掃也會影響手術(shù)時間。然而對于可能由于相關并發(fā)癥、體能恢復慢以及腎功能減退等原因無法接受化療的患者，擴大盆腔淋巴結(jié)清掃將具有更好的治療意義。術(shù)后患者沒有出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，不全腸梗阻(2/10)是最常見的并發(fā)癥。Tyritzis等[22]報道70例 ICUD的平均時間為420 min，平均出血量為500 ml，平均住院時間為9 d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為38%。Ahmed等[23]對ICUD組和ECUD組的比較顯示兩者在手術(shù)時間(P>0.05)、出血量(P>0.05)、住院時間(P=0.086)和術(shù)后并發(fā)癥(30 d，P=0.07；90 d，P=0.055)等方面均差異無統(tǒng)計學意義。雖然本組病例數(shù)較少，但不難看出，隨著機器人操作經(jīng)驗和技術(shù)的提高，手術(shù)時間和出血量均有明顯下降。

表2 患者手術(shù)資料和術(shù)后隨訪情況

在腫瘤學預后方面，復發(fā)和腫瘤特異性死亡是本研究主要的關注點。復發(fā)主要見于術(shù)后24個月內(nèi)，通常出現(xiàn)在6～18個月[24]。一旦出現(xiàn)復發(fā)，患者生存時間往往只有4～8個月。Tyritzis等[22]報道顯示術(shù)后復發(fā)率為18.6%(13/70),術(shù)后復發(fā)時間為16.6個月，腫瘤特異性死亡率為14.3%(10/70)。本研究中有2例(20%)出現(xiàn)術(shù)后復發(fā)(6個月和9個月)，1例(10%)最終于復發(fā)后7個月死亡。本研究認為降低腫瘤的復發(fā)和特異性死亡主要取決于以下幾點：①擴大淋巴結(jié)清掃將提高陽性淋巴結(jié)的檢出率，及時進行術(shù)后輔助化療，同時減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險，起到一定的治療作用[25, 26]；②術(shù)中將尿道和兩側(cè)輸尿管殘端送冷凍病理檢查，減少手術(shù)切緣的陽性率，其在腫瘤學預后方面存在明顯優(yōu)勢，甚至遠遠超過擴大淋巴結(jié)清掃效果[27]；③將切除標本及時放入標本袋中，防止在長時間的重建膀胱中出現(xiàn)尿液外溢，可能導致腫瘤的種植，這樣也可以預防術(shù)后尿液對腸管的麻痹作用。

在術(shù)后功能恢復方面，本研究主要側(cè)重點為術(shù)后尿控。我們規(guī)定不用或僅用1片護墊的為控尿效果滿意。8例Studer新膀胱術(shù)患者白天的控尿效果較滿意，夜間由于尿道括約肌松弛，均有不同程度的尿失禁。事實上，嚴格按照夜間每3 h排尿的患者，夜間的控尿效果比較滿意。這一點說明控尿更多的與個人習慣相關，而非手術(shù)技術(shù)。87.5%(7/8)的患者儲尿容量超過300 ml，37.5%(3/8)的患者超過400 ml。考慮到惡性腫瘤的根治原則，本研究并沒有采用保留神經(jīng)的手術(shù)方式， 僅有1例(12.5%)男性患者在藥物輔助的情況下有一定程度的性功能，這與國外的數(shù)據(jù)仍有差距(21%)[22]。

本研究中的2例女性患者由于年齡(1例70歲)和腎功能方面的考慮(1例孤立腎)均采用了回腸膀胱術(shù)。術(shù)中從陰道取出標本減少了手術(shù)創(chuàng)傷，減輕了術(shù)后的疼痛。術(shù)后未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，其中1例因淋巴結(jié)陽性進行術(shù)后輔助化療，隨訪期間腎功能均正常。國外有女性患者行ICUD(Studer新膀胱)的大宗報道也僅有8例，所以我們在女性病例的選擇方面比較謹慎[22]。

根據(jù)圍手術(shù)期資料和短期的隨訪結(jié)果，RARC加ICUD在臨床上是可行和安全的。作為回顧性研究，我們并沒有建立有效的對照組比較ICUD和ECUD之間的差異，而且相對較少的病例術(shù)以及短期的隨訪結(jié)果并不能提供令人信服的數(shù)據(jù)。更多的操作經(jīng)驗，長期和隨機的對照研究將有助于對這一技術(shù)的全面評估。

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