劉兆艷　陳超

[摘要] 目的 探討肢體活動(dòng)對(duì)新生兒PICC 導(dǎo)管尖端位置的影響。 方法 選擇本院2011年5月～2013年3月收治的實(shí)施經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的新生兒35例，通過(guò)對(duì)患兒上肢不同體位的擺放，觀察導(dǎo)管尖端位置的變化及可能造成的影響。 結(jié)果 上肢外展90°、上舉180°、內(nèi)收90°時(shí)與上肢自然下垂相比較，導(dǎo)管尖端上下移動(dòng)范圍為0～0.3 cm，均未出現(xiàn)導(dǎo)管異位。 結(jié)論P(yáng)ICC導(dǎo)管尖端會(huì)隨著肢體活動(dòng)的變化而有所活動(dòng)，只要按規(guī)范要求放置PICC，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3交界處，肢體活動(dòng)不會(huì)引起導(dǎo)管的異位。

[關(guān)鍵詞] 新生兒；外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；尖端；異位；肢體活動(dòng)

[中圖分類號(hào)] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）02（c）-0149-03

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，目前，在新生兒科也得到廣泛應(yīng)用，本院于2010年起，在新生兒尤其早產(chǎn)兒中開(kāi)始應(yīng)用。PICC優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、安全、可靠，可減輕患兒的痛苦，使患兒外周靜脈得到保護(hù)，目前已成為危重癥新生兒、早產(chǎn)兒輸液的主要靜脈通路之一[1]。臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位是PICC最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6%～10%[2]。PICC置管尖端定位后，新生兒上腔靜脈短，上肢活動(dòng)頻繁，肢體的活動(dòng)是否會(huì)引起導(dǎo)管尖端異位并導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥，目前國(guó)內(nèi)研究較少。本院多科協(xié)作于2011 年5 月～2013 年3 月對(duì)35 例新生兒實(shí)施PICC，對(duì)置管側(cè)不同肢體活動(dòng)擺放位置與導(dǎo)管尖端位置的關(guān)系進(jìn)行了前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本文35 例PICC 置管患兒，其中，男19 例，女16例；孕28～36周，平均30周；置管時(shí)日齡7～25 d，平均9.9 d；出生體重1.2～2.1 kg，平均1.6 kg。其中，早產(chǎn)兒29例，新生兒窒息13例，新生兒高膽紅素血癥4例，宮內(nèi)感染6例，新生兒缺氧缺血性腦病12例。

1.2 方法

1.2.1 儀器 所用儀器為PHILIPS CX50 彩色超聲診斷儀，線陣淺表高頻探頭，頻率4～12 MHz。美國(guó)BD 公司生產(chǎn)的1.9F PICC 導(dǎo)管包。

1.2.2 置管方法 將患兒置于操作臺(tái)，選擇頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈等，一般選擇貴要靜脈。穿刺上肢靜脈時(shí)，將患兒上肢外展與軀干成90°，按照操作流程進(jìn)行置管，送入導(dǎo)管至所需刻度。操作完畢后超聲引導(dǎo)下明確導(dǎo)管尖端位置。對(duì)患兒置管側(cè)按上肢活動(dòng)最大幅度進(jìn)行擺放體位，在超聲下觀察不同肢體位置時(shí)導(dǎo)管尖端位置的變化。術(shù)后拍X線片以確定導(dǎo)管尖端位置。

2 結(jié)果

2.1 超聲與X線拍片定位的比較

PICC置管后，患兒行PICC超聲查看導(dǎo)管尖端位置后，患兒在全面保護(hù)下行X線拍片定位，5例患兒定位結(jié)果顯示無(wú)差異，超聲對(duì)導(dǎo)管末端的定位與X 線拍片確定導(dǎo)管末端位置有很好的一致性。其余新生兒PICC置管后只進(jìn)行超聲定位，未再給予X線拍片定位。

2.2 置管側(cè)肢體位置變化對(duì)導(dǎo)管尖端位置的影響

PICC置管后，根據(jù)患兒需要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行超聲檢測(cè)，患兒置管側(cè)上肢按活動(dòng)幅度擺放位置，如上肢外展90°、上舉180°、內(nèi)收90°，分別在超聲下觀察不同肢體位置下PICC導(dǎo)管尖端的變化，以上肢自然下垂時(shí)導(dǎo)管尖端位置為準(zhǔn)，結(jié)果顯示上肢外展90°、上舉180°、內(nèi)收90°時(shí)與上肢自然下垂相比較，導(dǎo)管尖端上下移動(dòng)范圍為0～0.3 cm，均未出現(xiàn)導(dǎo)管異位（表1）。

3 討論

3.1 PICC 尖端的定位

目前，PICC 尖端的定位方法主要以拍胸片為主，臨床主要通過(guò)導(dǎo)管與胸椎椎體、心臟右緣的交點(diǎn)來(lái)判定，不能準(zhǔn)確判斷其尖端在上腔靜脈內(nèi)的確切位置。新生兒各器官、組織處于生長(zhǎng)階段，尤其各種腺體對(duì)X線照射更加敏感[4]；拍胸片時(shí)尤其甲狀腺、胸腺不易遮擋防護(hù)。因此，新生兒需要減少不必要的X線檢查。超聲引導(dǎo)定位不存在電離輻射和電磁輻射，常規(guī)劑量的聲波對(duì)人體組織沒(méi)有傷害。應(yīng)用彩超可更明確直接地顯示出導(dǎo)管所在上腔靜脈的位置及其與右心房的距離，X線僅僅能顯示導(dǎo)管的大體位置，在對(duì)比5例患者后，本研究發(fā)現(xiàn)超聲對(duì)導(dǎo)管末端的定位與X 線片一致，而彩超顯示導(dǎo)管尖端位置更確切，避免了X線對(duì)患兒的損害，減少了搬動(dòng)和外出拍片的危險(xiǎn)，并且導(dǎo)管位置可以在超聲引導(dǎo)下直接調(diào)整，因此新生兒置管可用超聲定位取代X 線定位。

3.2 PICC異位及并發(fā)癥

對(duì)于導(dǎo)管異位目前沒(méi)有明確的定義，臨床一般將PICC尖端位于腔靜脈以外視為導(dǎo)管異位。導(dǎo)管異位還分為兩種情況，一種是PICC尖端沒(méi)到達(dá)上腔靜脈，易引起血栓、靜脈炎等并發(fā)癥，另一種情況是PICC長(zhǎng)度不準(zhǔn)確，尖端過(guò)長(zhǎng)進(jìn)入心臟，會(huì)引起心律失常，嚴(yán)重者可能引起心臟穿孔，甚至患者死亡[6-7]。

3.3 PICC理想位置

美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（INS）2011年版的指南[8]中指出，中心靜脈導(dǎo)管頭端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)靠近右心房連接處，高于橫膈膜水平。萬(wàn)永慧[9]報(bào)道導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈中下1/3處為導(dǎo)管最佳位置。故導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中下1/3、上腔靜脈與右心房交匯處上3～4 cm。而對(duì)于導(dǎo)管異位并沒(méi)有明確的定義，目前，臨床以PICC頭端位于腔靜脈以外為導(dǎo)管異位。新生兒尤其是早產(chǎn)兒上腔靜脈比較短，約2～3 cm，新生兒身高每月增長(zhǎng)3～4 cm[10]，因此置管時(shí)要考慮患兒身高的增長(zhǎng)，如果導(dǎo)管尖端僅僅在上腔靜脈入口處，PICC會(huì)因身高的增長(zhǎng)而引起導(dǎo)管異位[11]。

3.4 上肢活動(dòng)對(duì)PICC的影響

本研究結(jié)果顯示，部分患兒PICC導(dǎo)管會(huì)隨著上肢活動(dòng)有少許移動(dòng)，移動(dòng)范圍為0～0.3 cm，如果PICC尖端位于上腔靜脈的中下1/3，導(dǎo)管尖端位置仍在上腔靜脈內(nèi)，未進(jìn)入右心房或移到頭臂靜脈，不用擔(dān)心尖端的移動(dòng)而移出上腔靜脈。如果PICC尖端于上腔靜脈與右心房交界處，導(dǎo)管尖端位置會(huì)因?yàn)橹w活動(dòng)進(jìn)入右心房引發(fā)并發(fā)癥。如果尖端位于上腔靜脈入口處，導(dǎo)管尖端會(huì)因?yàn)橹w的活動(dòng)或身高的增長(zhǎng)進(jìn)入頭臂靜脈引起導(dǎo)管異位。

綜上所述，筆者認(rèn)為新生兒PICC置管后完全可以用超聲定位來(lái)代替X線定位，新生兒PICC置管位置要準(zhǔn)確，最佳位置是導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的中下1/3，就是上腔靜脈與右心房交匯處上方0.6～1.0 cm，導(dǎo)管尖端隨著上肢活動(dòng)在上腔靜脈內(nèi)有所移動(dòng)，不會(huì)引起導(dǎo)管的異位。而對(duì)于成人PICC是否會(huì)因?yàn)橹w活動(dòng)而引起導(dǎo)管位置變化，還需要進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Pettit J.Assessment of infants with peripherally inserted central catheters：Part 2.Detecting less frequently occurring complications[J].Adv Neonatal Care，2003，3（1）：14-26.

[2] Amerasekera SS，Jones CM，Patel R，et al.Imaging of the complications of peripherally inserted central venous catheters[J]. Clin Radiol，2009，64（8）：832-840.

[3] 趙銳諱，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的分析與護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（6）：526-528.

[4] 吳毅，杜國(guó)生，婁云.醫(yī)用診斷X射線的輻射防護(hù)[M].北京：原子能出版社，2007：22-34.

[5] Racadio JM，Doellman DA，Johnson ND，et al.Pediatric peripherally inserted central catheters：complication rates related to catheter tip location[J]. Pediatrics，2001，107（2）：E28.

[6] James L，Bledsoe L，Hadaway LC. A retrospective look at tip location and complications of peripherally inserted central catheter lines[J].J Intraven Nurs，1993，16（2）：104-109.

[7] Orme RM，McSwiney MM，Chamberlain-Webber RF. Fatal cardiac tamponade as a result of a peripherally inserted central venous catheter：a case report and review of the literature [J]. Br J Anaesth，2007，99（3）：384-388.

[8] Infusion Nurses Society. Infusion nursing standards of practice[J]. J Infus Nurs，2006，29（Suppl 1）：S1-92.

[9] 萬(wàn)永慧. 改良Seldinger技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，10（20）：1872-1873.

[10] 崔焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：11.

[11] 陳玉瑛，紀(jì)平，唐玲，等.極低體質(zhì)量?jī)篜ICC導(dǎo)管定位的臨床處理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（21）：2004-2005.

（收稿日期：2014-01-20 本文編輯：魏玉坡）

綜上所述，筆者認(rèn)為新生兒PICC置管后完全可以用超聲定位來(lái)代替X線定位，新生兒PICC置管位置要準(zhǔn)確，最佳位置是導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的中下1/3，就是上腔靜脈與右心房交匯處上方0.6～1.0 cm，導(dǎo)管尖端隨著上肢活動(dòng)在上腔靜脈內(nèi)有所移動(dòng)，不會(huì)引起導(dǎo)管的異位。而對(duì)于成人PICC是否會(huì)因?yàn)橹w活動(dòng)而引起導(dǎo)管位置變化，還需要進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Pettit J.Assessment of infants with peripherally inserted central catheters：Part 2.Detecting less frequently occurring complications[J].Adv Neonatal Care，2003，3（1）：14-26.

[2] Amerasekera SS，Jones CM，Patel R，et al.Imaging of the complications of peripherally inserted central venous catheters[J]. Clin Radiol，2009，64（8）：832-840.

[3] 趙銳諱，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的分析與護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（6）：526-528.

[4] 吳毅，杜國(guó)生，婁云.醫(yī)用診斷X射線的輻射防護(hù)[M].北京：原子能出版社，2007：22-34.

[5] Racadio JM，Doellman DA，Johnson ND，et al.Pediatric peripherally inserted central catheters：complication rates related to catheter tip location[J]. Pediatrics，2001，107（2）：E28.

[6] James L，Bledsoe L，Hadaway LC. A retrospective look at tip location and complications of peripherally inserted central catheter lines[J].J Intraven Nurs，1993，16（2）：104-109.

[7] Orme RM，McSwiney MM，Chamberlain-Webber RF. Fatal cardiac tamponade as a result of a peripherally inserted central venous catheter：a case report and review of the literature [J]. Br J Anaesth，2007，99（3）：384-388.

[8] Infusion Nurses Society. Infusion nursing standards of practice[J]. J Infus Nurs，2006，29（Suppl 1）：S1-92.

[9] 萬(wàn)永慧. 改良Seldinger技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，10（20）：1872-1873.

[10] 崔焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：11.

[11] 陳玉瑛，紀(jì)平，唐玲，等.極低體質(zhì)量?jī)篜ICC導(dǎo)管定位的臨床處理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（21）：2004-2005.

（收稿日期：2014-01-20 本文編輯：魏玉坡）

綜上所述，筆者認(rèn)為新生兒PICC置管后完全可以用超聲定位來(lái)代替X線定位，新生兒PICC置管位置要準(zhǔn)確，最佳位置是導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的中下1/3，就是上腔靜脈與右心房交匯處上方0.6～1.0 cm，導(dǎo)管尖端隨著上肢活動(dòng)在上腔靜脈內(nèi)有所移動(dòng)，不會(huì)引起導(dǎo)管的異位。而對(duì)于成人PICC是否會(huì)因?yàn)橹w活動(dòng)而引起導(dǎo)管位置變化，還需要進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Pettit J.Assessment of infants with peripherally inserted central catheters：Part 2.Detecting less frequently occurring complications[J].Adv Neonatal Care，2003，3（1）：14-26.

[2] Amerasekera SS，Jones CM，Patel R，et al.Imaging of the complications of peripherally inserted central venous catheters[J]. Clin Radiol，2009，64（8）：832-840.

[3] 趙銳諱，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的分析與護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（6）：526-528.

[4] 吳毅，杜國(guó)生，婁云.醫(yī)用診斷X射線的輻射防護(hù)[M].北京：原子能出版社，2007：22-34.

[5] Racadio JM，Doellman DA，Johnson ND，et al.Pediatric peripherally inserted central catheters：complication rates related to catheter tip location[J]. Pediatrics，2001，107（2）：E28.

[6] James L，Bledsoe L，Hadaway LC. A retrospective look at tip location and complications of peripherally inserted central catheter lines[J].J Intraven Nurs，1993，16（2）：104-109.

[7] Orme RM，McSwiney MM，Chamberlain-Webber RF. Fatal cardiac tamponade as a result of a peripherally inserted central venous catheter：a case report and review of the literature [J]. Br J Anaesth，2007，99（3）：384-388.

[8] Infusion Nurses Society. Infusion nursing standards of practice[J]. J Infus Nurs，2006，29（Suppl 1）：S1-92.

[9] 萬(wàn)永慧. 改良Seldinger技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，10（20）：1872-1873.

[10] 崔焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：11.

[11] 陳玉瑛，紀(jì)平，唐玲，等.極低體質(zhì)量?jī)篜ICC導(dǎo)管定位的臨床處理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（21）：2004-2005.

（收稿日期：2014-01-20 本文編輯：魏玉坡）