覃曉峰 葉松林 張思敏

拇指末端軟組織缺損是臨床上常見(jiàn)病癥，由于發(fā)病急、病情重，嚴(yán)重威脅患者生命健康和生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的深入實(shí)踐，拇指末端軟組織缺損患者的病理特點(diǎn)、臨床診治方法及療效受到了廣泛關(guān)注[1]。本研究選取26例拇指末端軟組織缺損患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指末端軟組織缺損的特點(diǎn)及療效進(jìn)行分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年6月入院診治的26例拇指末端軟組織缺損患者的臨床資料作回顧性分析。26例患者中男性19例，女性7例；年齡21～39歲，平均年齡（28.7±1.5）歲。受傷后至手術(shù)時(shí)間 1～10h，平均（6.0±1.2）h。12例碾壓傷，10例壓砸傷，4例電鋸傷。26例患者均經(jīng)臨床診斷為拇指末端軟組織缺損合并骨外露或者I類拇指缺損，均行急診手術(shù)。行拇指橈背側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)者17例，行拇指尺背側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)者9例。

1.2 治療方法 26例患者術(shù)前均清創(chuàng)，測(cè)量拇指缺損區(qū)面積以確定修復(fù)皮瓣面積，行臂叢阻滯麻醉，行氣壓止血帶止血[2]。術(shù)后均行常規(guī)抗感染治療及護(hù)理。具體修復(fù)治療過(guò)程如下：（1）拇指橈背側(cè)皮瓣修復(fù)：依據(jù)缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣。將拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)與拇指腕掌關(guān)節(jié)橈側(cè)的連線作為軸線，將拇指近節(jié)橈側(cè)作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，距離甲溝約2.2cm。皮瓣遠(yuǎn)端呈水滴狀以緩解皮瓣旋轉(zhuǎn)后造成的蒂部壓力。首先將皮瓣近側(cè)緣切開(kāi)，定位皮神經(jīng)，將皮瓣位置作適當(dāng)調(diào)整，使皮瓣內(nèi)的皮神經(jīng)得以保留。在深筋膜下將游離皮瓣切開(kāi)至拇指近節(jié)橈側(cè)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，保留蒂部約1.2cm的筋膜。將創(chuàng)面和皮瓣之間的皮膚分離，皮下游離，翻轉(zhuǎn)皮瓣后將創(chuàng)面覆蓋，縫合受區(qū)指神經(jīng)遠(yuǎn)端和皮神經(jīng)近端。供區(qū)行直接縫合[3]。術(shù)后2周內(nèi)行石膏托外固定。（2）拇指尺背側(cè)皮瓣修復(fù)：將掌指關(guān)節(jié)背側(cè)中點(diǎn)和拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)中點(diǎn)的連線作為軸線設(shè)計(jì)皮瓣，將指間關(guān)節(jié)水平距縱軸連線尺側(cè)0.7cm位置與第1掌指關(guān)節(jié)水平距離縱軸連線尺側(cè)約1cm位置的連線作為患者拇指尺背側(cè)動(dòng)脈體表投影線。將拇指尺側(cè)指間關(guān)節(jié)距甲溝2.0cm位置作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。將伸肌腱腱膜和拇收肌肌膜的淺面作為皮瓣切取平面，面積大于創(chuàng)面20%左右。皮瓣縱軸選為拇指尺背側(cè)的動(dòng)脈在體表上的投影線，依據(jù)患者創(chuàng)面缺損具體情況確定皮瓣的大小和形狀，將皮瓣遠(yuǎn)端做成三角形，使翻轉(zhuǎn)后的蒂部張力減少。首先沿直線或鋸齒狀切開(kāi)創(chuàng)緣近端和皮瓣遠(yuǎn)端之間的皮膚，分別在真皮層下向掌、背兩側(cè)剝離皮膚，使拇指尺背側(cè)的動(dòng)脈路徑顯露，將皮瓣邊緣切開(kāi)，依次從近到遠(yuǎn)逆行掀開(kāi)拇收肌肌膜和伸肌腱腱膜淺面的皮瓣，蒂部會(huì)形成一個(gè)包括拇指尺背側(cè)動(dòng)脈在內(nèi)的筋膜蒂[4]，約1.0cm寬，操作中對(duì)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置的蒂部分支加強(qiáng)保護(hù)，然后將覆蓋的創(chuàng)面進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，去除止血帶，待皮瓣處血運(yùn)恢復(fù)后，行無(wú)張力縫合創(chuàng)口；清創(chuàng)時(shí)，先確定拇指橈側(cè)固有神經(jīng)位置，切取修復(fù)皮瓣時(shí)帶入近端橈神經(jīng)淺支，翻轉(zhuǎn)皮瓣之后，將固有神經(jīng)與近端橈神經(jīng)連接，確保吻合，使指腹感覺(jué)恢復(fù)。供區(qū)將全厚皮片游離進(jìn)行植皮。術(shù)后2周內(nèi)行石膏托外固定，并加強(qiáng)手掌康復(fù)訓(xùn)練及虎口功能鍛煉。

2 結(jié)果

26例患者行拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣均I期愈合，皮瓣質(zhì)地、色澤正常，手指各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，供區(qū)無(wú)發(fā)生功能障礙。26例患者感覺(jué)功能恢復(fù)到S2以上者有23例，占88.5%[5]。平均住院時(shí)間為（14.2±2.8）d，26例患者均病愈出院。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，17例拇指橈背側(cè)皮瓣修復(fù)患者和9例拇指尺背側(cè)皮瓣修復(fù)患者均無(wú)出現(xiàn)色素沉著，皮瓣飽滿并且彈性好，拇指指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍為0～70°，指腹的兩點(diǎn)分辨覺(jué)為5～11mm。

3 討論

拇指末端軟組織缺損已經(jīng)成為臨床上常見(jiàn)疾患，嚴(yán)重影響著患者的生命健康與生活質(zhì)量[6]。拇指末端軟組織缺損發(fā)病率高、病因多樣、病情急驟、預(yù)后較差、易伴發(fā)其它并發(fā)癥，因此一旦發(fā)現(xiàn)病發(fā)癥狀，應(yīng)及時(shí)干預(yù)[7]。拇指末端軟組織缺損早期應(yīng)該根據(jù)患者的具體病理類型予以有針對(duì)性的預(yù)防和診療。本研究結(jié)果表明，對(duì)拇指末端軟組織缺損患者應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，按照患者具體病因、病程和拇指損傷程度的不同予以個(gè)體化的治療方案。對(duì)患者進(jìn)行妥善處理、系統(tǒng)的診斷、有針對(duì)性的治療和合理的臨床護(hù)理是醫(yī)務(wù)人員處理拇指末端軟組織缺損的主要責(zé)任。臨床治療中靈活應(yīng)用各種療法，將局部治療與整體調(diào)節(jié)相結(jié)合，可全方位地緩解患者癥狀，有效提高治愈率[8]。如果能做到早診斷、早治療，拇指末端軟組織缺損的預(yù)后更佳。依據(jù)患者的具體病情選擇合理的有針對(duì)性的治療方案能夠提高患者臨床治療的成功率，減少手術(shù)損傷，縮短治愈期，具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值，值得積極推廣。

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