王國橋 樊松強(qiáng) 李甲

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病。其病因復(fù)雜,形成與多種因素有關(guān)。又因其治療方法多種多樣,因此選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǔ蔀槌晒χ委熋谀蛳到Y(jié)石的關(guān)鍵[1]。體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)具有創(chuàng)傷小、療效高、費(fèi)用低、不住院等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)過10余年的不斷發(fā)展改進(jìn)，現(xiàn)已是一項(xiàng)成熟的醫(yī)療技術(shù)，目前是多數(shù)尿路結(jié)石的首選治療方法[2]。漯河市第二人民醫(yī)院2002年5月～2013年3月采用B超定位，低電壓多次ESWL，治療泌尿系結(jié)石5235例療效滿意，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5235例，男3402例，女1833例，年齡4～80歲，平均（35.4±13.4）歲。兒童16例，其中腎結(jié)石10例、輸尿管結(jié)石6例；腎結(jié)石2145例，左側(cè)1058例、右側(cè)987例，結(jié)石直徑0.5～4.0cm，輸尿管結(jié)石3021例，其中上段1320例、中段302例、下段1339例，結(jié)石直徑0.4～1.8cm；膀胱結(jié)石69例，結(jié)石直徑0.8～2.0cm，腎積水3235例，患者均經(jīng)彩色多普勒超聲、腹部X線平片（KUB）、靜脈尿路造影術(shù)（IVU）檢查確診，無凝血功能障礙，結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻，嚴(yán)重心血管疾病，急性尿路感染。其中2例女性輸尿管下段結(jié)石，1例超過正常月經(jīng)周期3d，另1例超過4d，查妊娠試驗(yàn)陰性，行ESWL治療1例1次，1例2次，后查妊娠試驗(yàn)陽性，建議其終止妊娠。

1.2 治療方法 患者于ESWL前行血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖、腎功能檢查，彩色多普勒超聲檢查典型且輕度腎積水患者不行KUB或SCT檢查，若彩超發(fā)現(xiàn)腎積水，不除外輸尿管結(jié)石者行KUB、ivu或SCT檢查明確診斷，腎及輸尿管上段結(jié)石采用腹臥位，或患側(cè)墊高位，一般腰腹部墊小沙袋，以縮短皮膚到結(jié)石的距離，中下段結(jié)石、膀胱結(jié)石采用仰臥位、膀胱適度充盈。治療電壓：兒童4.0～5.5kV，成人5.0～7.0kV，沖擊次數(shù)：兒童800～1200次，成人1500次，較大結(jié)石（直徑≥1.5cm）1700～2000次，術(shù)后矚其多飲水，未應(yīng)用利尿藥及止血藥物，若仍有疼痛給予鎮(zhèn)痛解痙治療，有發(fā)熱者給予抗生素應(yīng)用，腎上盞及輸尿管結(jié)石者多運(yùn)動(dòng)，腎中下盞患者采用倒立位或側(cè)臥位，輕叩腎區(qū)，結(jié)石＞2.0cm者行雙J管置入術(shù)后，再行ESWL治療。

2 結(jié)果

本組均采用 B超定位，1次 ESWL有效 3732例，2次ESWL有效1036例，3次及以上366例，術(shù)后3個(gè)月結(jié)石排凈4691例，其中1例腎結(jié)石直徑4.0cm行ESWL治療10次，結(jié)石全部排出，復(fù)查腎功能正常266例改用其他治療方法，兒童結(jié)石1次有效15例，其中1例10歲女童行2次ESWL后，效果欠佳，又在另一醫(yī)院行ESWL 2次，每次均有血尿，但仍有大部分結(jié)石殘留，本組21例出現(xiàn)一過性肉眼血尿，未應(yīng)用止血藥物，矚其多飲水少運(yùn)動(dòng)、5例出現(xiàn)發(fā)熱，2例行經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)碎石治療，未發(fā)現(xiàn)其他病發(fā)癥，2例未終止妊娠患者，均足月產(chǎn)一健康男嬰，隨訪3年未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

直徑≤2.0cm或表面積≤300mm2的腎結(jié)石，可先選擇ESWL，對(duì)直徑≤1.0cm輸尿管上段結(jié)石，首選ESWL，＞1.0cm的結(jié)石以及中下段輸尿管結(jié)石，可考慮選擇ESWL[3-4]。本研究通過B超定位、低電壓ESWL治療泌尿性結(jié)石取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。（1）采用B超定位，低電壓ESWL治療泌尿系結(jié)石，創(chuàng)傷小，患者基本無痛，患者家屬可陪伴患者，使患者消除緊張心理，配合治療，尤其是兒童患者。本組術(shù)后僅21例出現(xiàn)一過性肉眼血尿，但碎石效果并沒有明顯降低。（2）對(duì)腎下極結(jié)石，ESWL治療電壓≤6.0kV，這樣可使結(jié)石粉碎的顆粒更小，術(shù)后采用倒立位、空心掌叩擊腎區(qū)，這樣更利于結(jié)石排出，提高凈石率。（3）對(duì)于輸尿管結(jié)石或腎盂結(jié)石并重度腎積水或結(jié)石在輸尿管某一位置超過半年者，一般不應(yīng)于ESWL[5]。據(jù)輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)，此類患者結(jié)石往往被肉芽組織包裹或嵌于周圍組織中。（4）兒童ESWL一般不宜超這2次，若超過2次無效，建議改用其它治療方法。因兒童組織含水量高，皮膚與結(jié)實(shí)的距離小，沖擊波能量傳導(dǎo)過程中衰減少，兒童結(jié)石形成時(shí)間短，結(jié)構(gòu)疏松、結(jié)石易碎，兒童尿路順應(yīng)性好，排石能力強(qiáng)。（5）慎選患者：本組2例生育期輸尿管下段結(jié)石患者，雖查妊娠試驗(yàn)陰性，但仍為早期妊娠患者，雖未發(fā)現(xiàn)其所育兒異常，但并不能證明其安全性。（6）對(duì)于結(jié)石直徑≥2.0cm的患者，先置入雙J管，采用低電壓ESWL，使結(jié)石顆粒更小易排出，避免石街形成[6]。（7）據(jù)結(jié)石抗張力遠(yuǎn)低于抗拉力的物理原理，將沖擊波的聚焦點(diǎn)定位于結(jié)石的對(duì)側(cè)界面稍上位置，以提高結(jié)石的粉碎效果。（8）對(duì)直徑≤2.0的腎結(jié)石治療，首選ESWL成功率可達(dá)90%[7-8]，對(duì)治療2次無效患者宜改用其他治療方法，不宜盲目增加治療能力及增加碎石次數(shù)。治療次數(shù)不宜超過3～5次[9]，本組1例10次ESWL患者，碎石能量控制在6.0kV以下。（9）一般臥位或側(cè)位患者均采用腰腹部墊小沙袋，以縮短皮膚到結(jié)石的距離，提高ESWL療效。

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