鄧世紅，劉榮婷，游永浩（長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院胃腸外科，湖北 荊州 434000）

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和普及，其在結(jié)腸癌的治療上也突顯出巨大的優(yōu)勢。2012年9月至2013年10月，我院胃腸外科成功實(shí)施腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)103例，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

本組病例103例，男性66例，女性37例，年齡42～79歲，平均55歲。其中升結(jié)腸癌41例，橫結(jié)腸癌18例，降結(jié)腸癌39例，乙狀結(jié)腸癌5例。Dukes分期：A期26例，B期49例，C期28例。術(shù)前所有病例均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查并活檢得到病理診斷，行鋇劑灌腸明確病變部位。手術(shù)方法嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則，鏡下完成分離腸系膜、處理血管及清掃淋巴結(jié)，經(jīng)腹部小切口體外完成腸切除及吻合［1］。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺4例，切口感染6例。所有病例無1例死亡，無切口及trocar孔處腫瘤種植轉(zhuǎn)移發(fā)生，均達(dá)到臨床治愈。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

由于部分病人對操作偏復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)缺乏足夠的了解，缺乏信任感，產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，這不利于治療及病人的恢復(fù)。針對這種心理狀態(tài)，護(hù)理人員有必要在術(shù)前和病人多進(jìn)行溝通，講解腹腔鏡手術(shù)的知識，強(qiáng)調(diào)腹腔鏡手術(shù)在安全性、根治性上不亞于傳統(tǒng)開放手術(shù)。從而緩解病人的緊張情緒，增加對醫(yī)務(wù)人員的信任感，增強(qiáng)病人的依從性。

2.2 腸道準(zhǔn)備

術(shù)前3d開始進(jìn)流質(zhì)飲食，應(yīng)避免食用豆制品及奶制品，以減少胃腸脹氣，術(shù)前12h禁食，4h禁飲。術(shù)前3d口服甲硝唑及鏈霉素，抑制腸道菌群，術(shù)前1d晚及手術(shù)當(dāng)天清晨以肥皂水清潔灌腸，以減少術(shù)后感染的可能性。。

2.3 皮膚準(zhǔn)備

備皮范圍與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同，術(shù)前1d要剃除乳頭連線以下，兩側(cè)至腋后線，包括腹股溝區(qū)、會陰部、恥骨聯(lián)合和大腿上1／3處的所有毛發(fā)。但由于腹腔鏡手術(shù)需在臍窩下緣穿刺建立氣腹并置入腔鏡鏡頭，而臍部又是污染部位，不易清洗，容易引起術(shù)后傷口感染，因此應(yīng)特別注意此處的清潔。我們先用肥皂水清洗，如果能清除臍窩深處的污物，再以75%酒精或碘伏消毒即可。如果臍窩深處的污物難以清除，可先用松節(jié)油擦拭或雙氧水浸泡軟化污物，再以棉簽輕輕擦拭掉污物，反復(fù)以肥皂水清洗數(shù)次直到臍窩徹底清潔。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

術(shù)后病人麻醉未醒時采用去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。行心電監(jiān)護(hù)，每半小時記錄1次病人的體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度，6～8次后改為每小時記錄1次，隨病情平穩(wěn)間隔時間可延長，直至撤離監(jiān)護(hù)儀，同時以2L／min的流量持續(xù)給氧。麻醉清醒后改為半臥位，以利于呼吸及腹腔引流。鼓勵病人盡可能早期下床活動，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，防止下肢深靜脈血栓形成。

3.2 引流管的護(hù)理

腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)后常需留置各種引流管道，如胃腸減壓管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管。病人活動及翻身時往往容易導(dǎo)致這些管道打折、扭曲、受壓甚至脫出，影響引流效果并可能造成術(shù)后并發(fā)癥。因此，護(hù)理人員應(yīng)定期針對不同類型的引流管采取或擠壓或抽吸或沖洗的方法來保障引流管的通暢性，同時還應(yīng)保證引流管能妥善固定。在觀察引流情況時，還需要詳細(xì)記錄引流液的量、顏色及性狀。當(dāng)發(fā)現(xiàn)在連續(xù)3h內(nèi)，每小時腹腔引流管有超過200ml鮮紅色血性引流液，同時病人伴有低血容量的表現(xiàn)，提示腹腔有進(jìn)行性出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。如果發(fā)現(xiàn)腹腔引流液為腸內(nèi)容物，并且病人伴有腹膜炎的癥狀，則懷疑吻合口瘺。吻合口瘺是此類手術(shù)最主要的并發(fā)癥［2］，需行禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液以及有效引流等處理。在尿管拔除前應(yīng)先夾管，當(dāng)病人有尿意時再行開放，反復(fù)幾次以訓(xùn)練膀胱收縮功能，促使病人自動排尿功能的恢復(fù)［3］。

3.3 飲食的護(hù)理

在病人腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后可拔出胃管，并少量飲水，觀察無腹痛、腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)后再予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流食。飲食盡量以高蛋白、高維生素、易消化食物為宜，避免食用豆制品、奶制品、甜食等易產(chǎn)氣食物。

3.4 氣腹相關(guān)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)存在一定特殊性，術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生一些特有的并發(fā)癥，在護(hù)理過程中應(yīng)當(dāng)引起特別注意。這類并發(fā)癥主要包括：①氣腹相關(guān)的并發(fā)癥；②腹腔穿刺相關(guān)并發(fā)癥；③腹腔鏡專用手術(shù)器械性能缺陷或使用不當(dāng)所致的并發(fā)癥。由于后兩類并發(fā)癥往往在手術(shù)當(dāng)中易于被發(fā)現(xiàn)并予以解決，我們將重點(diǎn)關(guān)注第一類并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。氣腹相關(guān)的并發(fā)癥主要包括皮下氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥這三種情況［4］。

皮下氣腫可能是由于建立氣腹時CO2氣體從腹壁與套管間的縫隙蔓延到皮下組織所引起。一般來說，輕度且局限的皮下氣腫對機(jī)體影響不大，無需特殊處理。如皮下氣腫范圍較廣泛，并影響呼吸循環(huán)功能，可在氣腫處皮膚表面插入粗針頭，或者行小切口，將皮下氣體擠壓至此處排出即可。氣體栓塞非常少見，但發(fā)生后卻是致死性的，通常是由于氣針直接插入血管內(nèi)充氣所致［5］。預(yù)防氣栓的措施是明確氣針確實(shí)處于腹腔內(nèi)才可充氣，速度不宜超過1L／min，腹內(nèi)壓不宜超過12mmHg［6］。由于腹膜的吸收功能及CO2的高彌散性特點(diǎn)，術(shù)中人工氣腹時可能發(fā)生高碳酸血癥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人有高碳酸血癥時，可通過調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)排出體內(nèi)蓄積的CO2，也可以適量應(yīng)用堿性藥物如碳酸氫鈉進(jìn)行糾正。另外，約有半數(shù)病人在腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生過肩部疼痛的癥狀，可能是腹腔內(nèi)殘余CO2對膈神經(jīng)的刺激所致。癥狀一般2～3d可自行消失，疼痛明顯者可行局部按摩或紅外線理療，同時給予低流量吸氧。

4 結(jié)語

在有創(chuàng)手術(shù)爭取走向無創(chuàng)的過程當(dāng)中，腔鏡手術(shù)已成為目前外科手術(shù)發(fā)展的一個必然趨勢。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)不僅能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的無菌和無瘤要求，更能充分體現(xiàn)其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。病人術(shù)后痛苦小，恢復(fù)快，住院時間短，手術(shù)安全，效果顯著。但腹腔鏡手術(shù)存在其特殊性，除進(jìn)行傳統(tǒng)開放結(jié)腸癌手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理外，還需注意腹腔鏡特有并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。這要求護(hù)理人員應(yīng)不斷更新醫(yī)學(xué)知識，了解醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善新的護(hù)理策略，對提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)專業(yè)發(fā)展有著重要意義。

［1］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南（2008版）［J］.中國胃腸外科雜志，2009，12（3）：310－312.

［2］譚敏.腹腔鏡大腸癌手術(shù)的要點(diǎn)及并發(fā)癥的防治［J］.新醫(yī)學(xué)，2003，34（6）：359.

［3］鄢春寧.結(jié)腸癌術(shù)后的護(hù)理［J］.右江醫(yī)學(xué)，2009，37（5）：627－628.

［4］黃建昭.臨床婦科腹腔鏡診療學(xué)［M］.廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：21－22.

［5］劉彥，張惜陰.上海市14所醫(yī)院近10年婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（11）：646－649.

［6］梁朝朝，于德新，葉元平，等.后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺疾?。ǜ?4例報告）［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（3）：95－96.