范清秀，王俊，林麗萍（中山大學附屬第一醫(yī)院小兒外科，廣東 廣州 510080）

肝母細胞瘤是小兒肝臟惡性腫瘤之一，需進行化療。本院采用了兩種化療方案：一為奧先達、長春新堿和5－氟尿嘧啶；二為伊立替康、奧先達和長春新堿。神經(jīng)毒性是化療藥物長春新堿的副作用之一，對腸管的蠕動有很大的影響。腸管因毒素刺激或其他原因引起副交感神經(jīng)抑制，使腸管失去蠕動功能，腸內(nèi)容物不能運行，這種低動力性的腸梗阻稱麻痹性腸梗阻［1］。我院對肝母細胞瘤行化療后腸梗阻的患兒進行了有針對性的護理，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

2010年1月至2014年5月收治肝母細胞瘤行化療患兒共27例，化療后出現(xiàn)腸梗阻的有9例，其中6例患兒行保守治療，男4例，女2例。年齡2～8歲，平均年齡（3.5±0.6）歲。均采用以上兩種化療方案后出現(xiàn)腸梗阻。采用保守治療7～15d后，腸道蠕動恢復正常，梗阻癥狀消失后飲食由清流、流質(zhì)、半流逐漸過度到普食，飲食量由少到多，逐步增加。腹部立臥位檢查示液平面消失，腸內(nèi)氣體減少。

2 護理

2.1 胃腸道護理

2.1.1 胃腸減壓治療 胃腸減壓可吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，從而減輕腹脹、降低腸腔壓力，減少腸腔內(nèi)的細菌和毒素，改善腸壁血運，是治療腸梗阻的重要方法之一。胃腸減壓期間應注意胃管是否處于有效引流狀態(tài)，患兒胃管插入長度的測量方法是發(fā)際到肚臍，留置胃管后鼻腔和咽喉部的不適感使小孩經(jīng)常去拔或想辦法蹭脫胃管，所以插入后應在鼻腔出口處的胃管做好標記，以備胃管脫出一部分時可重新置入。保持持續(xù)負壓吸引，外接負壓瓶，1～2h輕輕擠壓負壓瓶一次，跟家屬做好健康宣教，不能私自去擠壓。如果患兒出現(xiàn)嘔心，腹脹，確保外露管道通暢，插入胃管深度合適的前提下注入生理鹽水，檢查胃管是否通暢，必要時拔出胃管，檢查是否在食管或胃內(nèi)反折。

2.1.2 肛管排氣 將肛管從肛門輕輕插入后幫助患兒排除積氣積便，以達到減輕腹脹的目的?；純阂话愣紩O其害怕，可以讓他們聽聽音樂，玩他們喜歡的玩具，由父母或他們喜歡的人作陪。灌腸室布置溫馨，貼上可愛、鮮艷的圖案。在做這項治療前和家屬溝通，告知肛管排氣的作用和操作的一個大概流程，小孩可能的反應，讓家屬有個心理準備。

2.2 腸外營養(yǎng)支持管理

2.2.1 營養(yǎng)液的輸入管理 對于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)及伴有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌病人，靜脈營養(yǎng)液是主要供給方式，它能夠提供人體生理需要的熱量、氨基酸和各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)。禁食病人，營養(yǎng)液是必須維持到第二天早上八點鐘左右，當治療性藥物量比較多時要做好輸液的管理，最晚中午一點鐘左右就要輸入營養(yǎng)液1至2h，之后再換回治療藥物。營養(yǎng)液總量可以平均分成三份，每班接班時都在袋上標上記號，以方便巡視輸液。患兒年齡越小體液占的體重百分比就越大，在禁食期間，長時間沒有靜脈輸入營養(yǎng)液時容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，特別是腸梗阻患兒。此組有一例患兒，由于腸道原因反復出現(xiàn)低鉀、低鈉、低鈣，經(jīng)對癥處理三天后電解質(zhì)基本穩(wěn)定。所以營養(yǎng)液的輸入管理在腸梗阻病人就顯得尤為重要。

2.2.2 PICC維護 由于化療療程長，化療藥物對血管的刺激大，患兒均有留置PICC管?；純耗挲g小，置入PICC的型號小，管徑相對也小，而靜脈高營養(yǎng)藥物內(nèi)往往都有脂肪乳等藥物混在其中，容易長時間輸液后慢慢地粘附在PICC管腔內(nèi)壁上，而使PICC管腔變細，時間長后導致管腔堵塞，Cloud等研究表明：導管堵塞中27%為非血栓因素，而非血栓因素主要是藥物沉淀或大分子溶質(zhì)（如脂質(zhì)）沉積。脂質(zhì)沉積常見于靜脈高營養(yǎng)者［2］。所以輸入靜脈高營養(yǎng)藥物時要特別注意輸液的通暢度。一般每8h用不小于10ml的注射器抽取0.9%氯化鈉10ml脈沖式?jīng)_洗靜脈通道，此組有一例患兒在輸入靜脈高營養(yǎng)藥物一段時間后滴速緩慢下降，所以我們必須要加強巡視病人，對這種特殊病人需多加注意，和家屬也做好健康宣教，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。如輸液速度越來越慢，及時給予0.9%氯化鈉脈沖式?jīng)_輸液通道。此組患兒未發(fā)生管道堵塞。除此還要密切觀察有無留置PICC導管并發(fā)癥的發(fā)生，此組患兒就有一例出現(xiàn)條索狀分布，觸之硬，沿PICC管道往近心端走向，約3cm長。經(jīng)每天更換敷料，換敷料前予75%酒精濕敷條索狀分布的發(fā)硬部位30min，0.5%安多福充分消毒后外涂百多邦，涂的方法是順血管方向以螺旋式手法按摩患處，3d后好轉，10d后癥狀消失。

2.3 血象的觀察

肝母細胞瘤化療完畢后一個星期內(nèi)是骨髓抑制的高發(fā)期，這時要特別注意白細胞和血小板計數(shù)的變化，如果白細胞計數(shù)＜1000／mm3，皮下注射瑞白（2～5μg／kg），1次／d，至白細胞計數(shù)回升至10000／mm3以上時停止給藥；如果血小板低于75×109／L，皮下注射巨和粒（25～50μg／kg），1次／d，注意此藥物需用滅菌注射用水溶解，不宜在化療前或化療過程中使用。藥物治療后隔天復查血常規(guī)，恢復正常時及時停藥。

2.4 皮膚護理

患兒皮膚相對比較嫩，本組有一例出現(xiàn)全身片狀脫皮，考慮是使用穩(wěn)可信的原因，保持床單的整潔、干凈，及時掃除脫落的死皮，穿寬松、棉質(zhì)的衣服，避免拉、擦、扯等動作。跟家屬做好解釋工作。

2.5 心理護理

肝母細胞瘤已經(jīng)讓家屬擔心、害怕、恐懼，這突如其來的腸梗阻更是讓家長不知所措。這時我們應該站在病人的角度，理性地幫家屬分析問題，告訴他們可以先保守治療，如果腸梗阻還是不能好轉再行手術治療，語氣要輕柔，讓他們覺得我們都在小孩的身邊，且有責任心，這樣他們才有更大的勇氣去面對和戰(zhàn)勝病魔。

［1］王麗華，孫良坤，謝春玲，等.肺癌化療病人并發(fā)腸梗阻的護理［J］.全科護理，2009，7（3）.

［2］單君，吳娟，施春華，等.靜脈營養(yǎng)液輸注不同時段pH值的變化［J］.護理研究，2013，27（2）：339－340.