范聞君（長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 荊州 434020）

腸內(nèi)營養(yǎng)支持在各系統(tǒng)領(lǐng)域日益受到重視，對于危重神經(jīng)系統(tǒng)疾病常伴有吞咽障礙，并采取機械通氣的患者進食減少或不能進食，同時由于機體在應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)的合成、分解、代謝極易受到影響，導(dǎo)致低蛋白血癥的發(fā)生，而營養(yǎng)不良進一步加重，可使呼吸肌疲勞，增加肺部感染，延長呼吸機撤離時間，增加病人心理及經(jīng)濟負擔［1］。在機械通氣的患者中采取合理的營養(yǎng)支持，改善病人營養(yǎng)狀況，降低呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生，縮短機械通氣的使用起到重要的意義。本文主要探討有關(guān)機械通氣患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持時采取的護理措施及注意事項，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 對象

2012年1月1日至2013年12月30日我院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室（NCU）共收治危重神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人52例，均采用機械通氣。其中男36例，女16例。年齡48～82（58±3.6）歲。腦梗死32例，腦出血12例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，病毒性腦膜炎3例。APACHEII評分為（20.27±5.25）分。急性發(fā)作期根據(jù)病情均給予脫水、控制血壓、降顱壓、改善微循環(huán)、控制感染及營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

1.2 方法

52例患者均留置14號一次性硅膠鼻胃管，腸內(nèi)營養(yǎng)液為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（能全素）。配制方法：在潔凈的容器中注入500ml溫開水，加入能全素21平匙，輕輕攪拌使充分混勻；輸注方法：采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵均速泵入，使用時輸注泵管前端使用加溫器，輸入溫度控制在32～400。每配制一瓶營養(yǎng)液應(yīng)在4～6h內(nèi)輸注完畢，泵入期間每4h監(jiān)測胃潴留情況，并沖管1次，恰當體位，將床頭抬高至少30～45℃。

2 結(jié)果

本組危重患者在實施腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)腹瀉、腹脹5例，反流誤吸2例，胃管堵塞1例，血糖控制穩(wěn)定，未發(fā)生低血糖及高血糖；除2例患者在治療過程中家屬因經(jīng)濟負擔簽字放棄治療自動出院外，其余50例患者均好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

3 討論

3.1 胃腸道反應(yīng)

采取能全素腸內(nèi)營養(yǎng)時可刺激腸道蠕動，促進胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，可預(yù)防急性胃黏膜病變，達到保護胃腸黏膜屏障作用；但危重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者在采用機械通氣，使用鎮(zhèn)靜治療時，因藥物鎮(zhèn)靜可降低胃腸道的蠕動，使胃腸消化功能減退；加之頻繁的吸痰使腹壓升高，消化酶的活力及胃液分泌功能均降低；營養(yǎng)液的溫度不當和輸注速度過快；以及在配制能全素方法不當，常導(dǎo)致腹脹、腹瀉、便秘的發(fā)生［2］。預(yù)防措施：①做好藥物鎮(zhèn)靜評估，采用Ramsay評分表，使用鎮(zhèn)靜評分控制在2～3分之間。②遵循輸注原則。容量由少到多：首日500ml，盡早（2～5日內(nèi)）達到全量；濃度由低到高：溫開水→1／2溫開水＋1／2營養(yǎng)液→全營養(yǎng)液；速度由慢到快：首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注（20～50）ml／h，次日（80～100）ml／h，約12～24h內(nèi)輸注完畢；盡可能使用輸注泵控制輸注速度；溫度控制在37～40℃，春秋冬季時應(yīng)用加溫器。③每班次聽腸鳴音，觀察排便次數(shù)、黏稠度及糞便量等，可加用胃動力藥用以預(yù)防腹脹、腹瀉［3］。④做好人工氣道濕化，減少吸痰次數(shù)，做到必要時吸痰，動作輕、快。

3.2 誤吸

胃潴留、腸麻痹、留置鼻胃管、體位過低、連續(xù)使用鎮(zhèn)靜及肌松劑是誤吸常見因素；同時氣管插管氣囊壓力過低使反流胃內(nèi)容物誤吸入肺內(nèi)導(dǎo)致VAP發(fā)生。預(yù)防措施：①密切監(jiān)測胃潴留情況，喂養(yǎng)期間每4h監(jiān)測1次，觀察胃內(nèi)排空情況，當抽出胃內(nèi)容物＞100ml，輸注速度應(yīng)減量或暫停喂養(yǎng)［4］。②將床頭抬高30～45°，使上胸部保持半臥位，此體位因重力作用可使食物在消化道內(nèi)保持正常運行方向，對胃排空不佳的患者可減少食物的返流，降低了VAP的發(fā)生。③監(jiān)測氣管導(dǎo)管氣囊壓：當氣囊壓力＜20cmH2O，VAP的發(fā)生率顯著增高，監(jiān)測氣囊壓力維持在25～30cmH2O之間，即可保證氣道的密閉性，同時也可有效的預(yù)防VAP的發(fā)生。

3.3 血糖監(jiān)測

由于危重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者在使用機械通氣時，機體處于高代謝狀態(tài)，加之能全素的輸入過快以及胰島素分泌不足致高血糖的發(fā)生?；蛘咭蚴褂靡葝u素強化治療時過量，致低血糖的發(fā)生。預(yù)防措施：①嚴密監(jiān)測血糖，每4～6h1次，若血糖控制平穩(wěn)，可1d1次。②在使用胰島素靜脈泵控制血糖時，做到劑量準確，每1～2h監(jiān)測1次。③避免輸注過快，應(yīng)使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵均速輸注。④血糖控制目標值應(yīng)在（7.0～10.0）mmol／L，避免低血糖發(fā)生。

3.4 胃管堵塞

持續(xù)高濃度、高蛋白營養(yǎng)液和營養(yǎng)液使用前未充分搖勻以及喂口服藥物時未充分研碎輸注是導(dǎo)致鼻胃管堵塞的常見因素。預(yù)防措施：①當需輸注高濃度或高蛋白營養(yǎng)液時應(yīng)選擇粗一些胃管。②在配制營養(yǎng)液及喂口服藥時，應(yīng)使溶液充分搖勻及藥物充分研碎。③輸注前應(yīng)回抽胃內(nèi)容物及判斷胃管是否在胃內(nèi)和胃潴留情況。輸注完后，用30～50ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管。

綜上所述，胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持在危重神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中是一項不可缺少的治療措施，可以維持患者的能量需求，鼻胃管喂養(yǎng)操作簡單、安全，可減輕病人的經(jīng)濟負擔；由于胃腸內(nèi)營養(yǎng)容易發(fā)生腹瀉、腹脹、便秘、反流、誤吸等并發(fā)癥，因此在對機械患者采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持時一定做到精心護理，才能確保喂養(yǎng)的安全性。

［1］彭巖，胡松，方孝思.機械通氣患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用研究［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2012，18（4）：216－217.

［2］林靜，馬姍.循證護理在老年機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用［J］.護理研究，2010，24（11）：3042－3044.

［3］向群，王運良.腦卒中后吞咽障礙鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療實施模式的探討［J］.河南實用神經(jīng)疾病雜志，2002，5（6）：221－23.

［4］曹玉，鄭永紅.腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用進展［J］.江蘇藥學與臨床研究，2006，14（1）：4648.