胡菊林，戴小平，吳任泉 熊林平，鄧秋華，田克凰

（南昌市第九醫(yī)院放射科，江西 南昌 330002）

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者由于CD4＋T淋巴細(xì)胞被艾滋病病毒（HIV）破壞導(dǎo)致免疫力低下或喪失，常繼發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染，肝臟是常見(jiàn)受累部位之一。肝臟發(fā)生機(jī)會(huì)性感染往往是病情加重或反復(fù)的表現(xiàn)，某些感染如非結(jié)核分枝桿菌感染甚至是引起艾滋病患者死亡的重要原因［1］。通過(guò)CT影像檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)艾滋病繼發(fā)肝臟機(jī)會(huì)性感染有助于臨床準(zhǔn)確判斷病情，并指導(dǎo)相關(guān)治療?，F(xiàn)收集艾滋病并發(fā)肝臟機(jī)會(huì)性感染的CT影像資料，分析其CT影像表現(xiàn)，以提高我們對(duì)艾滋病繼發(fā)肝臟機(jī)會(huì)性感染的CT影像學(xué)認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

初步收集2012年1月至2013年12月南昌市傳染病醫(yī)院收治入院的125例艾滋病患者CT影像資料，進(jìn)一步收集艾滋病并發(fā)肝臟機(jī)會(huì)性感染的病例13例。13例患者均為男性，年齡33～67歲。所有患者均為臨床確診的艾滋病期患者，符合江西省疾病預(yù)防控制中心（CDC）有關(guān)艾滋病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本組肝內(nèi)機(jī)會(huì)性感染均為通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床診斷性治療確診，其中11例為患者入院時(shí)即存在肝內(nèi)感染，2例為入院后在抗病毒治療過(guò)程中出現(xiàn)的感染。被明確了的感染包括結(jié)核感染4例，非結(jié)核分枝桿菌感染3例，白色念珠菌感染2例，曲霉菌感染2例，另有2例雖未明確感染源，但通過(guò)聯(lián)合治療（同時(shí)使用抗菌、抗真菌、抗結(jié)核藥物）后好轉(zhuǎn)，表明存在細(xì)菌、真菌和結(jié)核的多重感染。11例患者有不同程度的肺部感染，所有患者有不同程度肝功能異常，血沉?xí)r間均延長(zhǎng)。臨床一般表現(xiàn)有發(fā)熱、上腹痛、腹脹、腹瀉等。

1.2 檢查方法

對(duì)所有病例均進(jìn)行上腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描。掃描設(shè)備為美國(guó)GE雙排螺旋CT，掃描條件：180kV，280mAS，掃描參數(shù)：層厚：10mm，層間距：10mm。掃描范圍：由右膈頂部至右腎門(mén)水平。增強(qiáng)掃描為經(jīng)肘靜脈注入碘普羅胺80～100ml，注射速率為3ml／S，于注射后25、40、120s分別進(jìn)行動(dòng)脈期、門(mén)脈期和平衡期掃描，掃描結(jié)束后對(duì)平掃和增強(qiáng)圖像均進(jìn)行5mm重建。

2 結(jié)果

本組肝內(nèi)機(jī)會(huì)性感染灶CT表現(xiàn)多發(fā)而細(xì)小，病灶多＜2.0cm，大致分為3種：第1種表現(xiàn)為多發(fā)或彌漫性大小不等的低密度小結(jié)節(jié)、細(xì)小結(jié)節(jié)或粟粒樣影，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，見(jiàn)于結(jié)核（4例）、非結(jié)核分枝桿菌（2例）、白色念珠菌（1例）和曲霉菌（1例）感染；第2種表現(xiàn)為具有環(huán)形強(qiáng)化的多發(fā)小膿腫或彌漫性微膿腫改變，增強(qiáng)后病灶邊緣輕度環(huán)形強(qiáng)化，見(jiàn)于白色念珠菌（2例）和曲霉菌（1例）感染；第3種表現(xiàn)為兩者兼而有之，見(jiàn)于細(xì)菌、真菌和結(jié)核的混合感染。

3 討論

由于具有強(qiáng)大的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和再生修復(fù)能力，一般情況下肝臟不容易發(fā)生感染性病變，但艾滋病患者機(jī)體免疫力低下或喪失，病原菌容易通過(guò)脈管或膽道系統(tǒng)侵入肝臟引起感染，據(jù)報(bào)道，約有25%－26%%的艾滋病患者可發(fā)生肝臟感染［2］。艾滋病機(jī)會(huì)性感染病原復(fù)雜，除了普通細(xì)菌外，分枝桿菌、真菌、病毒和原蟲(chóng)的感染明顯增多，對(duì)肝臟而言，尤以繼發(fā)非結(jié)核分枝桿菌（如鳥(niǎo)包內(nèi)分枝桿菌，MAI）和巨細(xì)胞病毒（CMV）感染多見(jiàn)，而化膿性感染較為罕見(jiàn)［3］。本組經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床診斷性治療提示病原菌主要為結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌、白色念珠菌和曲霉菌，且同一患者可存在多重感染。

本組肝內(nèi)機(jī)會(huì)性感染CT表現(xiàn)以膿腫和不強(qiáng)化的低密度結(jié)節(jié)改變?yōu)橹?，病灶多發(fā)而細(xì)小，直徑多不超過(guò)2.0cm，少數(shù)可超過(guò)2.0cm，表現(xiàn)為多發(fā)大小不等的低密度結(jié)節(jié)、細(xì)小結(jié)節(jié)或彌漫性粟粒樣影及多發(fā)性小膿腫和彌漫性微膿腫。在增強(qiáng)CT上，低密度結(jié)節(jié)、細(xì)小結(jié)節(jié)和粟粒樣影均無(wú)明顯強(qiáng)化，相較于平掃，增強(qiáng)掃描對(duì)細(xì)小結(jié)節(jié)或粟粒樣影顯示更清晰，本組多數(shù)細(xì)小病灶多是在增強(qiáng)后方顯示出來(lái)；膿腫灶均表現(xiàn)為邊緣輕度環(huán)形強(qiáng)化，灶周無(wú)水腫帶，未見(jiàn)雙環(huán)、三環(huán)及氣液平面等典型細(xì)菌性肝膿腫改變。各種機(jī)會(huì)性感染之間CT表現(xiàn)互有重疊，結(jié)核感染主要表現(xiàn)為多發(fā)或彌漫性無(wú)強(qiáng)化低密度細(xì)小結(jié)節(jié)或粟粒樣影，非結(jié)核分支桿菌主要表現(xiàn)為彌漫粟粒樣影，白色念珠菌感染可呈彌漫性微膿腫改變，也可呈彌漫性粟粒樣改變，而曲霉菌感染既可呈多發(fā)小膿腫改變，也可表現(xiàn)為多發(fā)無(wú)強(qiáng)化小結(jié)節(jié)。本組肝結(jié)核CT表現(xiàn)以多發(fā)低密度細(xì)小結(jié)節(jié)為主，原因在于結(jié)核累及到肝臟以粟粒性肝結(jié)核多見(jiàn)，多由肺部粟粒性或空洞型肺結(jié)核播散所致，且病理改變主要為干酪樣壞死和肉芽腫形成，干酪灶在CT增強(qiáng)上一般不強(qiáng)化，肉芽腫也多不強(qiáng)化，但也可輕度強(qiáng)化，當(dāng)然干酪灶也可液化壞死形成結(jié)核性膿腫，而膿腫則可有環(huán)形強(qiáng)化。粟粒性肝結(jié)核多數(shù)情況下CT影像并不可見(jiàn)，肝腫大可能是唯一的表現(xiàn)，本組肝結(jié)核顯示為多發(fā)細(xì)小結(jié)節(jié)可能為病灶相對(duì)較大之故（病灶＞0.5cm）。非結(jié)核分枝桿菌累及肝臟則主要形成無(wú)壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫，其CT表現(xiàn)與粟粒性肝結(jié)核相似，但病灶更小，伴肝腫大較肝結(jié)核更為明顯。白色念珠菌感染病理上主要形成微膿腫，在膿腫中心可有菌絲聚集，CT增強(qiáng)掃描膿腫可強(qiáng)化，也可不強(qiáng)化，這可能是本組白色念珠菌感染既表現(xiàn)為膿腫樣改變，又表現(xiàn)為低密度無(wú)強(qiáng)化細(xì)小結(jié)節(jié)或粟粒樣影的原因所在。白色念珠菌膿腫中央的菌絲可強(qiáng)化，形成中心點(diǎn)征，具有一定的特征性。曲霉菌感染病理上也主要以肉芽腫形成為主，肉芽腫多不強(qiáng)化，但也可邊緣輕度強(qiáng)化而形成膿腫樣改變。除此之外，肝內(nèi)也可發(fā)生其他機(jī)會(huì)性感染，如繼發(fā)阿米巴感染可形成阿米巴肝膿腫［4］，繼發(fā)卡氏肺孢子菌感染可形成多發(fā)鈣化灶，繼發(fā)馬兒尼菲青霉菌感染，則可使肝臟表現(xiàn)為“鏤空狀”改變，繼發(fā)巨細(xì)胞病毒感染也可形成多發(fā)或彌漫性低密度小結(jié)節(jié)［5］等等。其實(shí)多數(shù)情況下，肝臟機(jī)會(huì)性感染在CT上并不容易被顯示，而可能只表現(xiàn)為肝腫大和（或）肝密度減低，由于本組未有病理活檢資料佐證，所以未對(duì)此種表現(xiàn)的肝臟機(jī)會(huì)性感染予以統(tǒng)計(jì)，這可能是本組肝臟機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率較低的原因所在。

總之，艾滋病肝臟機(jī)會(huì)性感染CT表現(xiàn)有一定的特征性，但無(wú)明顯特異性，多發(fā)小膿腫和彌漫性微膿腫可類(lèi)似于肝轉(zhuǎn)移瘤，多發(fā)性或彌漫性無(wú)強(qiáng)化低密度小結(jié)節(jié)、細(xì)小結(jié)節(jié)可類(lèi)似于淋巴瘤、卡波氏肉瘤（KS）、肝結(jié)節(jié)病、白血病肝臟浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移瘤等，在增強(qiáng)CT上還可類(lèi)似于先天性微泡性多囊肝、膽管錯(cuò)構(gòu)瘤、Caroli's病等，在診斷時(shí)需要與這些病變進(jìn)行鑒別。隨著當(dāng)前艾滋病流行的不斷加劇，肝臟發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的幾率明顯增多，當(dāng)CT檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)存在多發(fā)病變，而不能用其他疾病來(lái)解釋時(shí)，提示患者是否有艾滋病的可能。而在艾滋病患者如果發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)存在多發(fā)性病灶，首先要想到機(jī)會(huì)性感染的可能，結(jié)合臨床及患者CD4＋計(jì)數(shù)并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察有助于診斷。

［1］李宏軍.實(shí)用艾滋病影像學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：532.

［2］Lebovics E.The hepatobiliary manifestations of human immunodefiency virus infection［J］.Am J Gastroenterol，1988：83（1）：1.

［3］郎振為，刀文彬，張福杰，等.艾滋病患者的肝臟病理學(xué)研究［J］.中華肝臟病雜志，2005，13（12）：930－932.

［4］楊鈞.艾滋病腹部合并癥的影像診斷［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2009，24（10）：1056－1060.

［5］張烈光，劉晉新，唐小平，等.艾滋病合并播散性馬兒尼菲青霉菌病的腹部CT表現(xiàn)［J］.中華放射學(xué)雜志，2009，43（4）：369－372.