丁文，張進(jìn)（荊州市第五人民醫(yī)院眼科，湖北 荊州 434020）

老年性上瞼內(nèi)翻倒睫是臨床較常見的疾病，多合并有老年性上瞼皮膚松弛、沙眼結(jié)膜瘢痕等。老年性皮膚松弛，上瞼皮膚下垂，遮擋視線，還可導(dǎo)致上瞼緣內(nèi)卷，睫毛摩擦眼球，刺激角膜，引起異物感，嚴(yán)重的損傷角膜，形成角膜云翳、角膜潰瘍甚至失明，困擾老年人的生活。我院采用HOTZ法聯(lián)合改良重瞼成形治療78例老年性上瞼內(nèi)翻倒睫患者，不僅恢復(fù)了瞼緣睫毛的正常形態(tài)，改善了患者的不適，而且外觀滿意，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

我院收治的2011年6月至2012年12月78例124眼上瞼內(nèi)翻倒睫患者，年齡在59～78歲之間，平均年齡67±4歲。其中男性25例，女性53例。雙眼56例，單眼12例，共124眼。23例40眼伴沙眼瘢痕瞼緣增厚，31眼上瞼松弛皮膚遮蓋角膜1／2，影響視覺。所有病例均有角膜上皮點(diǎn)狀或片狀脫落，2眼合并角膜潰瘍。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)檢查血常規(guī)，凝血功能；控制心血管疾?。粶y量提上瞼肌力量，排除上瞼下垂。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 切口設(shè)計(jì) 將上瞼皮膚略繃緊，用畫線筆在距瞼緣5～6mm畫一條重瞼線。外眥部以120°角斜向上延長約3mm，在畫線處用鑷子夾起上方多余松弛皮膚，標(biāo)記出應(yīng)切除的皮膚范圍。

1.3.2 麻醉 瞼緣處皮下注射2%利多卡因（含1／100000腎上腺素）局部浸潤麻醉，結(jié)膜囊點(diǎn)丁卡因眼藥水行表面麻醉。

1.3.3 手術(shù)操作 將內(nèi)外眥皮膚繃緊，尖刀沿標(biāo)記的重瞼線切開皮膚，剪除多余的皮膚；在皮膚切口下剪除一條瞼板前輪匝肌，分離瞼板前組織，有眶脂疝出時(shí)，切除突出的眶脂，燒灼止血，眶膈縫合1針；充分暴露瞼板，用霰粒腫顳夾住瞼板起固定、止血作用，用尖刀在瞼緣內(nèi)唇上約3mm處做與瞼緣平行的楔形條狀瞼板部分切除，寬約2mm，深約瞼板厚度的2／3左右；壓迫止血，用5－0絲線在眼瞼中、外、內(nèi)分別作3根固定縫線，由皮膚切口下唇穿入，穿過瞼板楔形切口上緣，連帶瞼板上約5mm的提上瞼肌腱膜上；再由上緣對應(yīng)的皮膚切口穿出，間斷縫合皮膚。觀察瞼緣形態(tài)及睫毛位置，如仍有少量睫毛亂生可行灰線切開或電解；結(jié)膜囊涂抗生素眼膏，遮蓋術(shù)眼，5d后拆除皮膚縫線。

2 結(jié)果

術(shù)后1周所有患者皮膚切口Ⅰ期愈合，睫毛位置正常，術(shù)前磨痛不適癥狀消退。13眼術(shù)后早期眼瞼閉合不全，1周內(nèi)緩解。部分患者眼瞼輕度腫脹、青紫，在術(shù)后半月基本消退。隨訪半年至1年，最長觀察2年，重瞼形態(tài)自然，未見倒睫復(fù)發(fā)。

3 討論

老年性內(nèi)翻倒睫多見于退行性和瘢痕性，退行性瞼內(nèi)翻是老年人中最常見的類型，發(fā)生于上瞼的多為支持瞼緣的韌帶和腱膜的松弛、斷裂。隨著年齡增加，眼瞼皮膚松弛、下垂，遮蓋瞼裂，影響外觀，遮擋視線；瘢痕性瞼內(nèi)翻較多見的是沙眼的瘢痕使瞼結(jié)膜及瞼板瘢痕性收縮牽引，造成眼瞼內(nèi)層比外層短，瞼緣內(nèi)卷形成，多數(shù)也合并有眼瞼的皮膚松弛。

本組78例124眼利用HOTZ法和改良的重瞼成型術(shù)，不僅矯正上瞼的瞼內(nèi)翻，還獲得了良好的美容效果。對這種術(shù)式，我們有以下體會：利用切開法切除松弛的上瞼皮膚，再用HOTZ法改變瞼緣形態(tài)。切開法重瞼成型能調(diào)節(jié)和改變上瞼各層次的組織結(jié)構(gòu)，解決上眼瞼的松弛。重瞼線的設(shè)計(jì)最高點(diǎn)5～6mm即可，太高不利于瞼內(nèi)翻的矯正；皮膚的切除量遵循寧少勿多原則，過度的皮膚切除，可能產(chǎn)生或加重干眼［1］或術(shù)后眼瞼閉合不全、瞼外翻等［2］；去除的皮膚可呈“柳葉”狀或“魚尾”狀等，加強(qiáng)皮膚張力。我們的體會是切口上緣的皮膚遮住切口2mm，形成上瞼褶皺，以不超過上瞼緣為度，這樣形成的重瞼很自然、不夸張。手術(shù)設(shè)計(jì)上將測得可切除的皮膚量減2～3mm，皮膚切除的量應(yīng)接近眼瞼生理解剖［3］。本組中13例術(shù)后眼瞼輕度閉合不全，因術(shù)后組織水腫引起，1周內(nèi)水腫消退后自行緩解。

去除瞼板前的眼輪匝肌，特別要松解或剪斷外眥部的向下環(huán)形的眼輪匝肌，去除覆蓋在瞼板外側(cè)的眶隔脂肪組織，暴露瞼板外側(cè)上緣，以便皮膚瞼板的附著縫合，使眼角略上揚(yáng)［4］?？p合內(nèi)外眥瞼板切口時(shí)，進(jìn)針可斜向上內(nèi)和上外方，加強(qiáng)縫線牽引力；設(shè)計(jì)內(nèi)眥時(shí)應(yīng)沿重瞼的自然弧度延伸自內(nèi)眥皺襞，多余的皮膚應(yīng)去除，縫合時(shí)將皮膚與深部組織縫合，使粘連牢固，這樣內(nèi)外眥的形態(tài)就比較自然。外眥角如下垂較明顯，可將皮膚縫線穿過外側(cè)眶骨膜結(jié)扎。

瞼板的楔形切除可改變瞼緣的位置及睫毛的形態(tài)，切口盡量位于瞼板的中央，上下應(yīng)留出約3mm寬的瞼緣，這樣上方不會傷及提上瞼肌腱膜，下方不會損傷睫毛毛囊，引起睫毛亂生。切除的深度不能切穿瞼板，切除的越深，矯正的程度越大?？p線在瞼板的位置越高，矯正的程度越大［5］。

本術(shù)式中將瞼板與瞼板上5mm處的提上瞼肌腱膜縫合，可加強(qiáng)提上瞼肌力量，使提上瞼肌腱膜與上瞼重瞼線處的皮膚粘連固定。睜眼時(shí)，提上瞼肌腱膜收縮加強(qiáng)瞼板與粘連線以下的皮膚提起，而粘連線上的皮膚松弛下垂并折疊形成皺褶，形成重瞼［6］。上瞼緣的睫毛翹起，眼睛顯得更生動(dòng)、精神。

另外，術(shù)中應(yīng)充分止血，如有活動(dòng)性出血，一定要用電凝或壓迫止血后再縫合皮膚，以免術(shù)后患者眼瞼皮下淤血、腫脹，需較長時(shí)間消退。在手術(shù)中，應(yīng)調(diào)整眼瞼的縫線，觀察瞼緣的形態(tài)、位置，直到滿意為止。這種改良的聯(lián)合術(shù)式解決了倒睫帶來的不適，達(dá)到了較好的美容效果。

［1］Flogel I，Horwath WJ.A conservative blepharoplasty may be a means of alleviating dry eye symptoms［J］.Acta Ophthalmol Scand，2003，6：230－232.

［2］唐羅生.簡明眼科手術(shù)圖解［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2006：34－35.

［3］趙堪興，楊培增.眼科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：62.

［4］楊群.適合中國人的重瞼成形術(shù)［J］.中國實(shí)用美容整形外科雜志，2004，15（2）：221.

［5］徐乃江，朱惠敏，楊麗.實(shí)用眼整形美容整形手術(shù)學(xué)［M］.鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2003：89.

［6］李冬梅.眼瞼手術(shù)圖譜［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2006：104.