陳啟紅（長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院皮膚科，湖北 荊州 434020）

楊亞利（公安縣人民醫(yī)院，湖北 荊州434300）

曾同祥（長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院皮膚科，湖北 荊州434020）

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男，35歲。2013年04月18日因“全身起疹伴瘙癢5d”入院，患者5d前因“感冒”服用對(duì)乙酰氨基酚片2d后，全身出現(xiàn)皮疹，伴瘙癢不適感。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，全身皮疹及瘙癢感逐漸加重，并出現(xiàn)高熱，遂至我院就診。既往史：有同性戀史3年余，有多個(gè)性伴侶。

1.2 體格檢查

查體合作，T：39.8℃，R：20次／min，P：80次／min，BP：110／70mmHg，神清，步入病房。全身皮膚無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，口唇破潰，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，心肺腹部及四肢未見(jiàn)明顯異常體征。專(zhuān)科檢查：全身可見(jiàn)大片暗紅斑，部分水皰，皮膚尼氏征陽(yáng)性，部分皮疹可見(jiàn)靶形損害。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞2.7×109／L，嗜酸性粒細(xì)胞0.01×109／L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶110.6U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶128.7U／L，血鈉127.3mmol／L，血鈣1.98mmol／L，血糖6.91mmol／L，抗核抗體正常。尿常規(guī)：白細(xì)胞434.3／μl，隱血2＋，血沉26mm／h，C反應(yīng)蛋白48.03mg／L。血培養(yǎng)：耐甲氧西林型金葡菌。乙肝表面抗原陽(yáng)性，HBV－DNA定量4.6－10E＋7／ml，HIV抗體陽(yáng)性。流式細(xì)胞儀T細(xì)胞亞群檢測(cè)：CD3＋0.92，CD4＋0.16，CD8＋0.62。丙肝、梅毒陰性。

1.4 診斷

①大皰表皮松解型藥疹；②耐甲氧西林金葡菌敗血癥；③乙型病毒性肝炎；④艾滋?。ˋIDS期）。

1.5 治療及病情變化

入院后予以抗感染（左氧氟沙星針），抗炎（甲強(qiáng)龍針80mg／d），以及相關(guān)對(duì)癥支持治療。第2天患者皮疹逐漸增多，全身皮疹融合，全身大片表皮剝脫，并仍有高熱。予以加量甲強(qiáng)龍針為120mg／d，但發(fā)熱及皮疹無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。入院第3日化驗(yàn)室口頭報(bào)告提示血培養(yǎng)球菌生長(zhǎng)，改用去甲萬(wàn)古霉素針（0.8／日）抗感染。局部皮膚糜爛及潰瘍處稀釋碘伏消毒后用凡士林紗條包扎，并予以清除腫脹糜爛的包皮與冠狀溝之間積聚的大量膿液，消除細(xì)菌感染源。第4天發(fā)熱好轉(zhuǎn)，但患者全身皮膚剝脫加重，且全身皮疹基本融合。遂予以加用丙種球蛋白針（以下簡(jiǎn)稱(chēng)丙球針）沖擊治療3d（25g／d），加用丙球針2d后可見(jiàn)皮膚尼氏征明顯減輕。因患者藥疹病情嚴(yán)重，暫未予以抗HIV及HBV治療，以免加重過(guò)敏反應(yīng)。治療9d后患者全身皮疹基本恢復(fù)，無(wú)發(fā)熱等不適，生命體征穩(wěn)定。告知患者HIV感染后，患者及家屬要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，予以出院。

2 討論

本例患者發(fā)病前有明確的用藥史，全身皮膚出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性紅斑及其上的水皰、大皰，診斷為大皰性表皮松解壞死性藥疹。追問(wèn)病史提示3年前有多個(gè)同性戀性伴史，HIV抗體初篩及確證試驗(yàn)陽(yáng)性，因此確診HIV感染。HIV感染后免疫機(jī)能失調(diào)所致的CD4＋與CD8＋的比例失?？赡苁钦T發(fā)嚴(yán)重藥疹的高風(fēng)險(xiǎn)之一，較一般人群易發(fā)生嚴(yán)重藥疹［1］。大皰性表皮松解壞死性藥疹屬于嚴(yán)重的藥疹之一，其病死率約30%［2］。發(fā)生于艾滋病的大皰表皮松解型藥疹治療更是一個(gè)棘手的問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)的數(shù)例重癥藥疹伴艾滋病病例大部分合并金葡菌性敗血癥，亦有不少病例合并真菌感染［3－5］。

糖皮質(zhì)激素是治療重癥藥疹的主要藥物之一，但大劑量使用時(shí)可能導(dǎo)致感染加重［7］，而對(duì)于AIDS期HIV感染者，產(chǎn)生嚴(yán)重感染的可能性更大。國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)的重癥藥疹合并HIV感染者死亡病例均使用大劑量的糖皮質(zhì)激素，死亡原因均為感染性休克［2－3］。通過(guò)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)有4例HIV感染合并重癥藥疹：存活1例，使用了萬(wàn)古霉素針、甲強(qiáng)龍針（80mg／日）及丙球針（20g／d＊3d）；死亡3例，有2例未使用丙球針，1例使用丙球針，但未說(shuō)明劑量及療程［2－5］。單純使用糖皮質(zhì)激素的死亡率高的原因可能有：①單用糖皮質(zhì)激素不足以控制病情。②HIV感染者抵抗力低下，容易出現(xiàn)繼發(fā)感染，糖皮質(zhì)激素可進(jìn)一步降低機(jī)體抵抗力而加重感染。聯(lián)合使用丙球針后死亡率低的原因可能為：①丙球針可減輕藥物性免疫反應(yīng)［6］；②丙球針可提高機(jī)體抵抗力［7］。

根據(jù)以上資料，筆者認(rèn)為，對(duì)于合并AIDS的重癥藥疹，在使用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，選用敏感抗生素，并早期聯(lián)合丙球針沖擊治療，可提高治愈率。

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