杜小濤，李凝峰，許才洋（荊門市東寶區(qū)人民醫(yī)院外科，湖北 荊門 448000）

腹腔鏡輸尿管上段切開取石手術方式已在泌尿外科應用多年［1］，對于后腹腔鏡輸尿管上段切開取石結石發(fā)生上移，多需開放取石或術后體外震波碎石。3年來，我院采用后腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術成功治療10例輸尿管上段結石上移，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組10例中，男8例，女2例。年齡39～56歲，平均48歲。左側3例，右側7例。輸尿管上段結石（1.2cm×0.8cm）～（2.0cm×1.0cm）。病程1～3年。其中3例曾行體外震波碎石治療，癥狀改善后未復查。術前均經(jīng)泌尿系B超、泌尿系CT成像、KUB平片、腎分泌造影等輔助檢查診斷為輸尿管上段結石。

1.2 手術方法

全部病例均于全身麻醉下行后腹腔鏡輸尿管切開取石術，術中結石上移配合應用纖維膽道鏡。術前常規(guī)KUB定位。全身麻醉下，患者取健側臥位，腰部抬高，在腋后線第12肋下1cm作一個2cm長的皮膚切口，鈍性分離肌層及腰背筋膜，到腹膜后間隙。從切口伸入食指向前內(nèi)側推開腹膜，游離擴張腹膜后間隙。置入自制氣囊，注入600ml空氣，壓迫5min后，取出氣囊。置入第一個套管，將套管周圍皮膚切口縫合密閉，然后接通CO2氣腹機注入CO2至15mmHg。在腋中線髂嵴上2cm，腋前線肋緣下分別置入第二、三套管。進入腹膜后間隙后，切開腎周筋膜，并游離腎周脂肪，在腎下極內(nèi)側，腰大肌前方尋找輸尿管，10例均為操作過程中發(fā)生上移。切開輸尿管上段擴張的輸尿管，其中4例切開輸尿管后流出尿液為膿性，從主操作孔置入纖維膽道鏡，插入輸尿管切口進入腎盂，用套石藍取出上移至腎盂的結石。輸尿管內(nèi)放置6F雙J管1根，4－0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，后腹腔放置引流管1根，縫合切口，結束手術。

2 結果

10例手術成功，未中轉(zhuǎn)開腹。手術時間100～180min，平均120min。術中出血量30～50m1，平均35ml。術后3～5d拔除腹膜后引流管，7d拔除尿管。住院時間7～10d，術后4周膀胱鏡下取出雙J管。本組10例上移至腎盂結石均用膽道鏡取出。術后隨訪1～12個月，行B超、KUB、IVP檢查，患側腎積水改善，結石無復發(fā)，無輸尿管狹窄。

3 討論

后腹腔鏡輸尿管取石術作為最近十幾年來逐步開展起來的一種手術方式，其創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦輕、住院時間短、術后并發(fā)癥少的諸多優(yōu)點已得到臨床肯定。但操作過程中結石發(fā)生上移后我們該如何處理呢？通常情況下是改開放手術或輸尿管內(nèi)放置雙J管行體外震波碎石治療。近年來，已有將纖維膽道鏡應用于輸尿管結石治療的報道［2］。因為纖維膽道鏡鏡身細，可隨意彎曲，手術視野廣。3年來我院對10例輸尿管上段結石行后腹腔鏡術中發(fā)生上移患者，聯(lián)合膽道鏡取出上移結石。筆者認為：后腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡取石的優(yōu)點有：①避免結石發(fā)生上移后轉(zhuǎn)開放手術或體外震波碎石治療，增加患者痛苦及負擔。②膽道鏡具有可隨意彎曲的特點，可行腎盂、腎盞鏡檢。③腎盞小結石可一并取出［3］。④對腎積水較輕、腎積膿患者可減少大出血、感染性休克風險。

后腹腔鏡輸尿管切開取石結石上移術中配合使用纖維膽道鏡，避免開放手術，同時可處理腎盞結石，是輸尿管結石上移后可選方法［4］。

［1］張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術26例［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）：327－329.

［2］王民，王大慶，史斌.纖維膽道鏡腹腔鏡聯(lián)合應用治療輸尿管結石9例報告［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27（10）：675.

［3］翁責茗，賈萬偉，薛川，等.后腹腔鏡輸尿管上段切開取石聯(lián)合膽道鏡取腎盞結石術的臨床應用［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（3）：357－358.

［4］建軍，岳峰濤.纖維膽道鏡在后腹腔鏡輸尿管切開取石術中的應用（附8例報告）［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（11）：1224－1225.