謝金（句容市天王中心衛(wèi)生院骨科，江蘇 句容 214000）

Pilon骨折是指涉及脛骨干骺端關(guān)節(jié)面的骨折，多為強(qiáng)大暴力所致，須手術(shù)治療，否則將遺留嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙。手術(shù)治療的關(guān)鍵是盡早恢復(fù)踝穴的完整性，恢復(fù)距骨在踝穴中正常位置，重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［1］。目前手術(shù)方法多種多樣，尚無金標(biāo)準(zhǔn)。腓骨鉤鋼板是一種較薄的鈦合金解剖鋼板，可預(yù)彎和塑形，可很好的固定腓骨和外踝。本研究對(duì)60例Pilon骨折患者分別行有限切開腓骨鉤鋼板聯(lián)合拉力螺釘固定和傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)外側(cè)支撐鋼板固定，對(duì)療效進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2010年1月至2014年4月間我科接診的Pilon骨折患者60例，年齡28～69歲，平均（49.3±1.9）歲，其中男33例，女27例。致傷原因：高處跌落傷22例，車禍傷19例，其余均為自行跌倒受傷。根據(jù)AO／OTA分型［2］：Ⅲ型41例，Ⅳ型25例。66例患者中伴高血壓21例，糖尿病27例，冠心病14例，慢性支氣管炎9例。術(shù)前均已嚴(yán)格按內(nèi)科治療控制癥狀，術(shù)前檢查滿足手術(shù)要求。所有患者按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，每組33例，兩組年齡、性別、致傷原因等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組硬膜外麻醉生效后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單。在C臂機(jī)透視下牽引復(fù)位，恢復(fù)并維持踝穴關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位滿意后于外踝切一長約4～5cm縱行切口，選合適長度的腓骨鉤狀鋼板插入，鉆孔并旋緊螺絲。取內(nèi)踝處長約0.5～1cm小切口，將合適直徑的空心螺釘穿在導(dǎo)針上，沿導(dǎo)針經(jīng)皮擰入長短合適的空心螺釘固定。對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)外側(cè)支撐鋼板固定，外側(cè)與觀察組相同，內(nèi)側(cè)取長約5cm切口，行脛骨解剖型鎖定鋼板固定。手術(shù)完畢均予石膏固定。

術(shù)后予抗炎及補(bǔ)液對(duì)癥治療，按期拆線，指導(dǎo)患者不負(fù)重功能鍛煉，1個(gè)月后部分負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用。，隨訪1年，術(shù)后1、6、12個(gè)月門診復(fù)查X片觀察骨折愈合情況和內(nèi)固定位置，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪進(jìn)行疼痛評(píng)估和踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。疼痛評(píng)估采用VAS評(píng)分，分為0～10分，分值越高，疼痛越重；踝關(guān)節(jié)功能按AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)≥90分，良75～89分，中50～74分，差＜50分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用比較

觀察組手術(shù)時(shí)間（62.7±5.8）min，術(shù)中出血量（162.4±10.1）ml，住院費(fèi)用（1.2±0.5）萬元，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（78.7±7.3）min，術(shù)中出血量（224.2±8.8）ml，住院費(fèi)用（1.9±0.8）萬元。觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組末次隨訪VAS評(píng)分及AOFAS評(píng)分比較

末次隨訪觀察組AOFAS評(píng)分優(yōu)良率為93.3%（28／30），與對(duì)照組90.0%（27／30）相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組 VAS評(píng)分優(yōu)良率為90.0%（27／30），高于對(duì)照組的83.3%（25／30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組均未發(fā)生斷釘、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、下脛腓不穩(wěn)等并發(fā)癥，對(duì)照組1例發(fā)生斷釘，2例出現(xiàn)延遲愈合，2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，總發(fā)生率16.7%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

Pilon骨折為涉及到關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端干骺端復(fù)雜骨折，其發(fā)生率約占脛骨遠(yuǎn)端骨折的7%，其中20～25%合并開放損傷?！犊藏悹柟强剖中g(shù)學(xué)》將Pilon骨折定義為［4］：經(jīng)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的脛骨下1／3骨折，多合并腓骨骨折。Letts等［5］則認(rèn)為，Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端累及踝關(guān)節(jié)面的粉碎骨折。無論哪種定義，我們均發(fā)現(xiàn)，Pilon伴脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面破壞和腓骨骨折，常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，有相關(guān)報(bào)道顯示，Pilon骨折術(shù)后軟組織感染、壞死發(fā)生率可達(dá)36%，骨折延遲愈合或不愈合率可達(dá)42%.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為54%，因此需要急診手術(shù)治療。但是目前手術(shù)方法繁多，不同方案各有利弊，隨著微創(chuàng)外科在骨科的研究深入，我們?cè)噲D將微創(chuàng)外科理念引入踝關(guān)節(jié)外科及Pilon骨折的治療中?；诖?，我們進(jìn)行了本研究。

研究證明外踝短縮、外旋及外移可明顯增加距骨頂外側(cè)象限的壓力，而單位面積上應(yīng)力增加會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，外踝部的重建在踝關(guān)節(jié)骨折中具有重要的作用。本研究選擇腓骨鉤狀鋼板，其具有以下特點(diǎn)：①提供良好的支撐能力，維持外踝的長度、骨折端的解剖和外翻角；②多釘固定系統(tǒng)可提供有效的把持力和抗壓性能。

本研究結(jié)果提示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，說明有限切開腓骨鉤鋼板聯(lián)合拉力螺釘手術(shù)操作簡單，較為廉價(jià)，相對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式而言，其創(chuàng)傷相對(duì)小。研究也提示，雖然末次隨訪兩組踝關(guān)節(jié)功能無明顯差異，但是主要體現(xiàn)在被動(dòng)活動(dòng)中，由于疼痛的限制，患者主動(dòng)活動(dòng)仍存在一定差異，這與傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，骨膜剝離較廣有關(guān)。另外，對(duì)照組發(fā)生斷釘1例，出現(xiàn)延遲愈合2例，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，這是由于傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷大、個(gè)別患者術(shù)后鍛煉不當(dāng)，提前下地所致。

綜上所述，開腓骨鉤鋼板聯(lián)合拉力螺釘治療Pilon骨折手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院費(fèi)用低，并發(fā)癥少，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能佳，是治療Pilon骨折的可行術(shù)式。但是，由于本研究隨訪時(shí)間尚短，缺乏大樣本統(tǒng)計(jì)，因此可能產(chǎn)生偏倚，另外，相關(guān)生物力學(xué)機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

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