劉春齊 萬小云

探討胸膜纖維板剝脫術(shù)改善膿胸患者的心肺功能的研究

劉春齊 萬小云

慢性膿胸心肺功能的損害主要是由于肋間隙的變窄、肺表面纖維板的形成，明顯限制了肺的膨脹，嚴(yán)重者造成血流動(dòng)力學(xué)的變化，本文回顧了近幾年的文獻(xiàn)，多數(shù)研究傾向于胸膜纖維板剝脫術(shù)能改善患者的肺功能，但對(duì)能否改善患者心功能方面證據(jù)不足。

慢性膿胸；胸膜纖維板剝脫術(shù)；心肺功能

慢性膿胸是由致病菌引起的胸膜腔感染，多繼發(fā)于肺部感染，臨床將膿胸分為包裹性和彌漫性膿胸，按病程分為急性膿胸和慢性膿胸。慢性膿胸病程長，保守治療效果不佳，往往需要手術(shù)治療，胸膜纖維板剝脫術(shù)作為慢性膿胸外科治療的首選方法、最佳術(shù)式和先行術(shù)式，其能否改善患者的心肺功能仍有爭議[1]。

胸膜纖維板剝脫術(shù)是將增厚限制胸廓和肺活動(dòng)的纖維板切除，不但要?jiǎng)兠摌?gòu)成膿腔的增厚纖維板，而且應(yīng)充分松解肺和膈肌，使胸膜腔重建，該術(shù)式既徹底解除了纖維板對(duì)肺的束縛，又恢復(fù)了胸廓和膈肌的運(yùn)動(dòng)，有利于膈肌升高和縱隔移位以消滅殘腔，如果不能耐受或者剝脫后可能遺漏殘腔者，可采用保留壁層的纖維板剝脫術(shù)[2]。手術(shù)的成功與否，取決于臟層胸膜是否完整，肺能否再膨脹，最重要的是，殘腔能否因肺的復(fù)張而消除。該研究最早是SenSenig等（1963）選擇了94例45歲以上的慢性非結(jié)核性膿胸患者，療效良好79例，療效一般9例，無效2例，死亡4例[3]。王成等[4]回顧性分析了1982～2000年361例行胸膜纖維板剝脫術(shù)的患者，效果滿意。隨著技術(shù)成熟，該術(shù)式已經(jīng)成為慢性膿胸外科治療的首選方法、最佳術(shù)式和先行術(shù)式。

關(guān)于胸膜纖維板剝脫術(shù)術(shù)后肺功能的研究，仍存在爭議。與膿胸病灶清除術(shù)相比，胸膜纖維板剝脫術(shù)不僅清除了膿胸病灶，而且可以清除臟層纖維板或者可以將壁層的纖維板一起清除[5]，使肺組織充分膨脹，使縮窄的胸廓部分得以恢復(fù)，因此廣大胸外科醫(yī)生期待胸膜纖維板剝脫術(shù)能真正改善患者的肺功能。然而，Ili?等[6]報(bào)道的60例膿胸患者在行胸膜纖維板剝脫術(shù)術(shù)后6個(gè)月的肺功能檢測（VC、FVC、MBC、血?dú)夥治觯┹^術(shù)前卻無明顯變化，Rzymana等[7]也報(bào)道胸膜纖維板剝脫術(shù)后35周已經(jīng)造成不可逆損害（肺結(jié)核）的肺組織肺血量和VC、FEV1較術(shù)前無明顯的變化，Nakaoka等的研究中膿胸術(shù)后肺功能也未得到改善，甚至有研究顯示術(shù)后肺功能較術(shù)前惡化[8-11]，有研究提出,只有當(dāng)術(shù)前的VC降低至預(yù)計(jì)值的40%時(shí)，該術(shù)式才能改善患者的肺功能[11-12]。而Yang等[6]研究卻發(fā)現(xiàn)胸膜纖維板剝脫術(shù)后6個(gè)月患者的肺功能（FVC、FEV1和一氧化碳彌散能力）均較術(shù)前有明顯的提高，Gokce等也證實(shí)術(shù)后肺功能（FVC、FEV1）得到明顯改善[13-14]，Casali等研究證實(shí)膿胸病灶清除術(shù)、胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)均使患者的術(shù)后肺功均能得到恢復(fù)[15]，因此，對(duì)于胸膜纖維板剝脫術(shù)能否真正改善患者的肺功能目前仍沒有一致的意見。

膿胸患者由于臟層胸膜和壁層胸膜表面，大量纖維母細(xì)胞生長和膠原纖維形成，肺由于被厚厚的纖維板束縛，肺功能慢慢喪失，肺順應(yīng)性下降，肺內(nèi)大量纖維疤痕組織增生，形成肺纖維化，疤痕組織亦可穿透壁層胸膜到達(dá)肋間隙，使其變窄、收縮，胸壁看上去像一個(gè)甲殼。同時(shí)，纖維板收縮也會(huì)導(dǎo)致縱膈移向患側(cè)，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)造成嚴(yán)重影響，會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，心肺受壓，患兒常出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐量下降、容易疲勞、不能深呼吸和呼吸短促、反復(fù)呼吸道感染、心悸和頭昏眼花等癥狀。胸膜纖維板剝脫術(shù)不僅清除了膿胸病灶，而且可以清除臟層纖維板，使肺泡復(fù)張，肺組織充分膨脹，肺的血流量得以改善，有望降低患者的肺動(dòng)脈壓，改善患者的右心功能；Rzyman研究發(fā)現(xiàn)，26個(gè)膿胸患者中有3個(gè)患者術(shù)前心電圖常顯示右心負(fù)荷過大，其中1個(gè)患者術(shù)后心電圖較前有所改善，該研究還發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的患者術(shù)前病側(cè)肺灌注均明顯下降，其中右側(cè)膿胸患者會(huì)更加嚴(yán)重7.2%～43%（平均24.5%±12.1%），而左側(cè)膿胸患者肺灌注僅為6.3%～32%（平均18%±7.8%），術(shù)后有5個(gè)患者的肺灌注恢復(fù)正常，其他患者肺灌注也有較大改善[7]。Choi的研究也證實(shí)膿胸病灶清除和胸膜纖維板剝脫術(shù)術(shù)后病側(cè)肺灌注明顯改善。然而，這些證據(jù)是否代表膿胸患者術(shù)后心功能一定會(huì)提高呢？目前膿胸術(shù)后心肺功能的研究，主要是集中在肺功能，由肺灌注顯像的變化推測患者心功能的變化也是在研究肺功能的基礎(chǔ)上的一種推測，目前無太多詢證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。因此，膿胸胸膜纖維板剝脫術(shù)術(shù)后能否改善患者的心功能目前爭議較大。

胸膜纖維板剝脫術(shù)作為慢性膿胸外科治療的首選方法、最佳術(shù)式和先行術(shù)式，具有可以控制感染、消滅殘腔、又可以解除纖維板對(duì)肺的束縛的特點(diǎn)。然而對(duì)于該術(shù)式能否改善患者的心肺功能、能否提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量，目前爭議較大，多數(shù)研究更傾向于能改善患者的肺功能，對(duì)于能否改善心功能，目前無證據(jù)。

[1] 周總光，趙玉沛.外科學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2009：279-280.

[2] Weissberg D,Refaely Y.Pleural empyema：24 year experience[J].Ann Thorac Surg,1996,62：1026-1029.

[3] Sensenig DM,Rossi NP,Ehrenhaft JL.Decortication for chronic nontuberculous empyema[J].Surg Gynecol Obstet,1963,117：443-446.

[4] 王成，金鋒，楊寶嶺,等.結(jié)核性膿胸的外科治療[J].中華外科雜志，2004,42（22）：1402-1403.

[5] 謝再倫，徐業(yè)新，黃荊鐘.保留壁層的纖維板剝除術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999,22（2）：122.

[6] Ili? N,Petricevi? A,Tocilj J.Pulmonary function after decortication of the lung[J].Lijec Vjesn,1995,117(11-12)：271-273.

[7] Witold Rzyman,Jan Skokowski,Grzegorz Romanowicz.Decortication in chronic pleural empyema — effect on lung function[J].European Journal of Cardio-thoracic Surgery,2002,21：502-507.

[8] Nakaoka K,Nakahara K,Ioka S,et al.Postoperative preservation of pulmonary function in patients with chronic empyema thoracis：a onestage operation[J].Ann Thorac Surg ,1989,47：848-852.

[9] Patton WE,Watson Jr TR,Gaensler EA.Pulmonary function before and at intervals after surgical decortication of the lung[J].Surg Gynecol Obstet,1952,95：477-496.

[10] Toomes H,Vogt-Moykopf I,Ahrendt J.Decortication of the lung[J].Thorac Cardiovasc Surgeon,1983,31：338-341.

[11] Toomes H,Linder A,Friedel G.Funktionelle aspekte des pleuraempyems und der pleuraschwiele[J].Langenbecks Arch Chir,1989，9（2）：199-202.

[12] Petro W,Maassen W,Greschuchna D,et al.Regional and global lung function in unilateral fibrothorax after conservative therapy and decortication[J]. Thorac Cardiovasc Surgeon,1982,30：137-141.

[13] Choi SS,Kim DJ,Kim KD.Change in pulmonary function following empyemectomy and decortication in tuberculous and non-tuberculous chronic empyema thoracis[J].Yonsei Med J,2004,45(4)：643-648.

[14] Mertol Gokce,Erdal Okur,Volkan Baysungur.Lung decortication for chronic empyaema：effects on pulmonary function and thoracic asymmetry in the late period[J].European Journal of Cardio-thoracic Surgery,2009 (36)：754-758.

[15] Christian Casali,Erica Susanna Storelli,Elena Di Prima,et al.Long-term functional results after surgical treatment of parapneumonic thoracic empyema[J].Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery,2009 (9)：74-78.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.003

廣東 511400 番禺區(qū)中心醫(yī)院心胸外科 （劉春齊） 番禺區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科（萬小云）