王曉

瑞芬太尼作為合成的新型阿片類(lèi)麻醉鎮(zhèn)痛劑，由于其具有在體內(nèi)代謝快、沒(méi)有肝腎毒性、不會(huì)發(fā)生蓄積等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中。但當(dāng)瑞芬太尼劑量過(guò)大或和其他藥物合用時(shí)，會(huì)產(chǎn)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，且具有劑量依賴(lài)性[1]。因此，在臨床實(shí)踐中，瑞芬太尼的劑量調(diào)控有重要意義。本文選取了60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者平均分為三組，各組應(yīng)用不同靶濃度的瑞芬太尼來(lái)探尋其在全憑靜脈麻醉中的合適劑量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者均無(wú)長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)藥物或藥物成癮史，術(shù)前12h內(nèi)沒(méi)有服用過(guò)阿片類(lèi)藥物，沒(méi)有嚴(yán)重的心腦血管、代謝疾病和肝腎功能不全[2]。A組男11例，女 9例，平均年齡(50.2±5.2)歲；B組男10例，女10例，平均年齡(51.4±4.9)歲；C組男13例，女7例，平均年齡(52.4±5.1)歲。三組患者年齡、體重、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 三組患者于麻醉前30min內(nèi)均肌肉注射阿托品0.25～0.5mg，開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、心率、心電圖和血氧飽和度等指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)：靜注芬太尼2～3μg／kg、丙泊酚1.5mg／kg、維庫(kù)溴胺0.1mg／kg，睫毛反射消失后，氣管插管行機(jī)械通氣，維持血氧飽和度在正常范圍內(nèi)。麻醉維持：A組以瑞芬太尼靶濃度為0.1μg／（kg·min）持續(xù)輸注，B組以瑞芬太尼靶濃度為0.25μg／（kg·min）持續(xù)輸注，C組以瑞芬太尼靶濃度為0.4μg／（kg·min）持續(xù)輸注，術(shù)中合用80μg／（kg·min）的丙泊酚，手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)滴注，緩慢降低芬瑞太尼的濃度達(dá)到止痛的目的和維持足夠通氣量。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄氣管插管前、插管后、切皮、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束、睜眼、拔管各時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率、血氧飽和度。記錄各組手術(shù)時(shí)間，以及術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù)、蘇醒睜眼、拔管和送回病房的時(shí)間，記錄不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者在插管后、切皮以及手術(shù)中的平均動(dòng)脈壓和心率較插管前顯著升高；B組在插管后、切皮以及手術(shù)中的平均動(dòng)脈壓和心率較插管前無(wú)明顯變化；C組在插管后、切皮以及手術(shù)中的平均動(dòng)脈壓和心率較插管前顯著降低，各組結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù)、蘇醒睜眼、拔管和送回病房的時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

阿片類(lèi)麻醉鎮(zhèn)痛藥在是常用的麻醉成份，瑞芬太尼作為新型的阿片μ受體激動(dòng)劑，避免了其他阿片類(lèi)藥物的缺點(diǎn)，如芬太尼因?yàn)橐仔罘e在脂肪和骨骼肌中而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)呼吸抑制的不良后果，而且因?yàn)槠浯x場(chǎng)所主要在肝臟，對(duì)肝腎功能不全患者的療效無(wú)法保證[3]。瑞芬太尼的代謝主要在肝臟以外的組織中，可以迅速被血液中的酶作用水解，而且其半衰期短，清除率高，具有起效迅速、消除快、不易產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象的優(yōu)點(diǎn)。由于代謝快，在靜脈滴注時(shí)，患者的蘇醒時(shí)間并不會(huì)隨滴注時(shí)間延長(zhǎng)而延長(zhǎng)，但是在手術(shù)結(jié)束后因繼續(xù)滴注或補(bǔ)充0.025～0.05mg芬太尼以避免突然停藥導(dǎo)致的疼痛加劇[4]。

瑞芬太尼還有血流動(dòng)力學(xué)方面的影響，具有顯著的心血管抑制效應(yīng)，可以減慢心率，降低血壓，有研究發(fā)現(xiàn)這些作用可能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制以及外周血管擴(kuò)張有關(guān)[5]。瑞芬太尼還存在呼吸抑制和中樞神經(jīng)抑制，均具有劑量依賴(lài)的特點(diǎn)，和患者的年齡、疾病、疼痛敏感度等因素也有關(guān)系[6]。有研究顯示，瑞芬太尼還具有臟器保護(hù)的作用，可以通過(guò)增強(qiáng)抗氧化酶的活性，抑制自由基損傷和其他細(xì)胞損傷[7]。

本次研究中，B組在插管后、切皮以及手術(shù)中的平均動(dòng)脈壓和心率較插管前無(wú)明顯變化，C組較插管前顯著降低，A組較插管前顯著升高，各組結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果說(shuō)明0.1μg／（kg·min）靶濃度的瑞芬太尼不能有效抑制插管等手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，0.4μg／（kg·min）雖然和0.25μg／（kg·min）都能有效抑制插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，但會(huì)引起血壓和心率的明顯下降，0.25μg／（kg·min）靶濃度的瑞芬太尼既能達(dá)到良好的麻醉效果，也不會(huì)引起血壓和心率的顯著下降，是理想的麻醉劑量。三組患者的蘇醒睜眼、拔管時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明瑞芬太尼不會(huì)產(chǎn)生體內(nèi)蓄積，不會(huì)隨滴注時(shí)間延長(zhǎng)而延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。

綜上所述，0.25μg／（kg·min）瑞芬太尼在全憑靜脈麻醉中維持麻醉既能達(dá)到良好的麻醉效果，也不會(huì)引起血壓和心率的顯著下降，是理想的麻醉劑量。

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