姜世良

[摘要] 目的 比較單純舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛與舒芬太尼復(fù)合氯胺酮、托烷司瓊用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果。 方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)要求術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者200例，隨機(jī)分成SUF、SKT組，每組各100例，實(shí)行術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛。SUF組靜脈鎮(zhèn)痛配方：舒芬太尼100 μg，加鹽水至100 ml；SKT組靜脈鎮(zhèn)痛配方：舒芬太尼100 μg，氯胺酮300 mg，托烷司瓊4 mg，加鹽水至100 ml。所有患者術(shù)終都只用新斯的明拮抗維庫溴胺的肌松作用，不用納洛酮，術(shù)后2、4、12、24 h，觀察記錄各組的鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)。 結(jié)果 SKT組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于SUF組，且惡心嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生率降低，未發(fā)現(xiàn)致幻反應(yīng)。 結(jié)論 SKT組靜脈鎮(zhèn)痛配方適用于全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

[關(guān)鍵詞] 靜脈鎮(zhèn)痛；舒芬太尼；氯胺酮；托烷司瓊；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）02（b）-0051-03

腹腔鏡膽囊切除術(shù)即所謂的微創(chuàng)手術(shù)，是在全身麻醉下通過腹壁微小創(chuàng)口，使用微創(chuàng)器械，利用腹腔內(nèi)鏡、腹腔內(nèi)照明和電子攝像系統(tǒng)，建立二氧化碳?xì)飧购笸瓿赡懩仪谐c傳統(tǒng)手術(shù)比較，其具有操作精確，創(chuàng)作小，術(shù)后痛苦小的特點(diǎn)，但部分患者返回病房后，仍會(huì)出現(xiàn)難以忍受的上腹部疼痛及右腰背部放射痛，此時(shí)需要鎮(zhèn)痛。近年來，本院每年完成該類手術(shù)300～500例，對(duì)部分要求實(shí)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者，實(shí)行靜脈鎮(zhèn)痛，采用單純舒芬太尼和舒芬太尼復(fù)合氯胺酮托烷司瓊兩種靜脈鎮(zhèn)痛方法。舒芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，與芬太尼比較具有鎮(zhèn)痛效果好，副作用少的特點(diǎn)[1-2]，但仍有部分患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全，惡心嘔吐等副作用[3-4]。為進(jìn)一步提高術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果，減少副作用，本院還采用舒芬太尼復(fù)合氯胺酮、托烷司瓊用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛。為了比較兩種不同配方的靜脈鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，作了如下臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年1月～2012年12月ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)要求術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者200例，年齡28～74歲，體重42～75 kg。隨機(jī)分成兩組，SUF組和SKT組，每組各100例，實(shí)行術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均禁食禁水6～8 h，術(shù)前常規(guī)查全血細(xì)胞分析，凝血四項(xiàng)，D-二聚體，心電圖，心率<55/min者，阿托品0.5～1 mg加小壺靜脈滴注。入室后行血壓（BP）、心率（HR）及脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)，并記錄其基礎(chǔ)值。面罩去氮給氧，待患者SpO2升至99～100%。每組均先靜脈注入0.15 μg/kg舒芬太尼。1 min后，再緩注2～2.5 mg/kg丙泊酚，隨后推注0.1 mg/kg維庫溴胺。2～3min后，待患者自主呼吸消失，下頜松弛，行氣管插管。插管后接麻醉機(jī)控制呼吸，丙泊酚復(fù)合液維持靜脈麻醉，根據(jù)手術(shù)時(shí)間，間斷追加0.05～0.1 mg/kg維庫溴胺。丙泊酚復(fù)合液配方為：生理鹽水500 ml，丙泊酚400 mg，舒芬太尼50 μg。腹腔鏡膽囊切除術(shù)多為連臺(tái)手術(shù)，配制好的丙泊酚復(fù)合液一個(gè)患者使用不完，可接著給下一個(gè)患者使用。術(shù)終關(guān)腹時(shí)，停滴丙泊酚復(fù)合液，且用新斯的明拮抗殘余肌松藥的作用，不用納洛酮拮抗舒芬太尼的作用。待患者自主呼吸恢復(fù)，呼之睜眼，吸痰，撥管。

1.2.2 靜脈鎮(zhèn)痛方法 撥管后，再對(duì)患者的呼吸、肢動(dòng)、意識(shí)、言語及BP、SpO2等進(jìn)行評(píng)估，判斷患者的蘇醒程度。蘇醒滿意者，開始行靜脈鎮(zhèn)痛。對(duì)要求術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者，接PCIA，設(shè)置為：背景量為2 ml/h，PCA量0.5 ml/次，時(shí)間鎖定15 min。SUF組靜脈鎮(zhèn)痛配方：舒芬太尼[枸櫞酸舒芬太尼注射液1 ml∶50 μg（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)20110908）]100 μg，加鹽水至100 ml。SKT組靜脈鎮(zhèn)痛配方：舒芬太尼100 μg，氯胺酮[鹽酸氯胺酮注射液2 ml∶100 mg（福建古田藥業(yè)有限公司，批號(hào)110818）]300 mg，托烷司瓊[鹽酸托烷司瓊注射液5 ml：5.64 mg（相當(dāng)于托烷司瓊5 mg）（山西振東制藥股份有限公司，批號(hào)20111005）]4 mg，加鹽水至100 ml。

1.3 靜脈鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估

送返病房后，術(shù)后2、4、12、24 h隨訪觀察 并記錄兩組患者的鎮(zhèn)痛效果及呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及致幻作用等到不良反應(yīng)。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）。VAS（0～10分）：0分為無痛，10分為最痛，1～2分為效果良好，3～4分為基本滿意，5～10分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈鎮(zhèn)痛效果的比較

SUF、SKT組術(shù)后2、4 h靜脈鎮(zhèn)痛效果的總滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.42，P<0.05；χ2=15.69，P<0.01）；術(shù)后12、24 h比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[χ2=3.79，P>0.05；χ2=1.35（校正），P>0.05]（表1），說明全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)在術(shù)后2、4 h，SKT組的靜脈鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于SUF組，在術(shù)后12、24 h兩組的靜脈鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

SUF、SKT組在任何時(shí)間點(diǎn)都無呼吸抑制、皮膚瘙癢及致幻作用等不良反應(yīng)發(fā)生，SUF、SKT組術(shù)后2、4、12 h惡心嘔吐的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.66，P<0.01；χ2=4.19，P<0.05；χ2=5.33，P<0.05），術(shù)后24 h比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.30，P>0.05）（表2），說明SKT組可以消除或減輕SUF組存在的惡心嘔吐反應(yīng)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛的機(jī)制與二氧化碳?xì)飧购蠼M織局部炎癥反應(yīng)以及手術(shù)創(chuàng)面的物理損傷有關(guān)，疼痛程度和持續(xù)時(shí)間不及開腹膽囊切除術(shù)，在術(shù)后12～24 h最重，仍需接受鎮(zhèn)痛藥物的治療。采用何種方式鎮(zhèn)痛最佳，許多麻醉同仁都作了不懈的努力[5-6]。本文采用的兩組靜脈鎮(zhèn)痛方法，術(shù)后都不給負(fù)荷劑量，而是采用術(shù)終不用納洛酮拮抗，利用麻醉維持期間殘余的較高濃度的舒芬太尼代替負(fù)荷劑量。其也是靜脈鎮(zhèn)痛的一種便捷的方法。

近年來，氯胺酮在靜脈鎮(zhèn)痛中的作用越來越受到重視[7-8]。氯胺酮主要通過與NMDA受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[9]，對(duì)阿片受體激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛具有協(xié)同效應(yīng)[10]。但氯胺酮麻醉后發(fā)生的譫語、復(fù)視、做夢(mèng)等致幻反應(yīng)，使人們對(duì)氯胺酮在靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用存在顧慮。 Himmelseher等[11]研究后認(rèn)為，術(shù)后使用<2.5 μg/（kg·min）氯胺酮行靜脈鎮(zhèn)痛不會(huì)發(fā)生致幻反應(yīng)，而何建偉等[12]研究后認(rèn)為，術(shù)后使用2 μg/（kg·min）氯胺酮可出現(xiàn)做夢(mèng)、復(fù)視等致幻反應(yīng)。本研究的SKT組靜脈鎮(zhèn)痛配方中100 ml鎮(zhèn)痛液中含氯胺酮300 mg，背景量為2 ml/h，相當(dāng)于1.7 μg/（kg·min），未發(fā)現(xiàn)致幻反應(yīng)。托烷司瓊為外周神經(jīng)元和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT3受體的高選擇性抑制劑，常用于預(yù)防和治療癌癥化療引起的惡心、嘔吐，近年來用于外科手術(shù)后惡心、嘔吐也取得了良好的效果[13]，本研究中托烷司瓊配在靜脈鎮(zhèn)痛液中有效地消除或減輕了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后的惡心嘔吐。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 田麗華.等效量舒芬太尼和芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（25）：36.

[2] 孫宇，康華，朱也森.舒芬太尼用于腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國臨床保健雜志，2007，10（5）：522-523.

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[4] 任生祿.舒芬太尼與芬太尼靜脈泵注術(shù)后鎮(zhèn)痛的對(duì)比分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2008，10（23）：82.

[5] 潘小雷.羅哌卡因用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（8）：1495-1496.

[6] 焦巖，楊彥軍，朱平增，等.地佐辛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（10）：95-96.

[7] 翁迪貴，楊春妮，卓慶亮，等.小劑量氯胺酮對(duì)芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（1）：81-82.

[8] 顧曉靜，喬慶，鐘泰迪.小劑量氯胺酮對(duì)腹部手術(shù)后舒芬太尼老年病人自控靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（4）：427-429.

[9] Yamauchi M，Asano M，Watanabe M，et al.Continuous low-dose ketamine improves the analgesic effects of fentanyl patient-controlled analgesia after cervical spine surgery[J].Anesth Analg，2008，107（3）：1041-1044.

[10] 陳付強(qiáng)，胡丹，時(shí)飛，等.小劑量氯胺酮輔助嗎啡硬膜外/皮下自控鎮(zhèn)痛用于頑固性中、重度晚期癌痛治療的臨床研究[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2009，15（4）：214-216.

[11] Himmelseher S，Durieux ME.Ketamine for perioperative pain managenent[J].Anesthesiology，2005，102（1）：211-220.

[12] 何建偉，龔文魁，李麗，等.微量氯胺酮加強(qiáng)舒芬太尼的靜脈鎮(zhèn)痛效應(yīng)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（11）：674-677.

[13] 秦麗文，鄭麗杰，郝國明，等.托烷司瓊不同時(shí)間給藥預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（16）：1925-1926.

（收稿日期：2013-12-16 本文編輯：許俊琴）

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛的機(jī)制與二氧化碳?xì)飧购蠼M織局部炎癥反應(yīng)以及手術(shù)創(chuàng)面的物理損傷有關(guān)，疼痛程度和持續(xù)時(shí)間不及開腹膽囊切除術(shù)，在術(shù)后12～24 h最重，仍需接受鎮(zhèn)痛藥物的治療。采用何種方式鎮(zhèn)痛最佳，許多麻醉同仁都作了不懈的努力[5-6]。本文采用的兩組靜脈鎮(zhèn)痛方法，術(shù)后都不給負(fù)荷劑量，而是采用術(shù)終不用納洛酮拮抗，利用麻醉維持期間殘余的較高濃度的舒芬太尼代替負(fù)荷劑量。其也是靜脈鎮(zhèn)痛的一種便捷的方法。

近年來，氯胺酮在靜脈鎮(zhèn)痛中的作用越來越受到重視[7-8]。氯胺酮主要通過與NMDA受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[9]，對(duì)阿片受體激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛具有協(xié)同效應(yīng)[10]。但氯胺酮麻醉后發(fā)生的譫語、復(fù)視、做夢(mèng)等致幻反應(yīng)，使人們對(duì)氯胺酮在靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用存在顧慮。 Himmelseher等[11]研究后認(rèn)為，術(shù)后使用<2.5 μg/（kg·min）氯胺酮行靜脈鎮(zhèn)痛不會(huì)發(fā)生致幻反應(yīng)，而何建偉等[12]研究后認(rèn)為，術(shù)后使用2 μg/（kg·min）氯胺酮可出現(xiàn)做夢(mèng)、復(fù)視等致幻反應(yīng)。本研究的SKT組靜脈鎮(zhèn)痛配方中100 ml鎮(zhèn)痛液中含氯胺酮300 mg，背景量為2 ml/h，相當(dāng)于1.7 μg/（kg·min），未發(fā)現(xiàn)致幻反應(yīng)。托烷司瓊為外周神經(jīng)元和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT3受體的高選擇性抑制劑，常用于預(yù)防和治療癌癥化療引起的惡心、嘔吐，近年來用于外科手術(shù)后惡心、嘔吐也取得了良好的效果[13]，本研究中托烷司瓊配在靜脈鎮(zhèn)痛液中有效地消除或減輕了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后的惡心嘔吐。

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[4] 任生祿.舒芬太尼與芬太尼靜脈泵注術(shù)后鎮(zhèn)痛的對(duì)比分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2008，10（23）：82.

[5] 潘小雷.羅哌卡因用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（8）：1495-1496.

[6] 焦巖，楊彥軍，朱平增，等.地佐辛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（10）：95-96.

[7] 翁迪貴，楊春妮，卓慶亮，等.小劑量氯胺酮對(duì)芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（1）：81-82.

[8] 顧曉靜，喬慶，鐘泰迪.小劑量氯胺酮對(duì)腹部手術(shù)后舒芬太尼老年病人自控靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（4）：427-429.

[9] Yamauchi M，Asano M，Watanabe M，et al.Continuous low-dose ketamine improves the analgesic effects of fentanyl patient-controlled analgesia after cervical spine surgery[J].Anesth Analg，2008，107（3）：1041-1044.

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[11] Himmelseher S，Durieux ME.Ketamine for perioperative pain managenent[J].Anesthesiology，2005，102（1）：211-220.

[12] 何建偉，龔文魁，李麗，等.微量氯胺酮加強(qiáng)舒芬太尼的靜脈鎮(zhèn)痛效應(yīng)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（11）：674-677.

[13] 秦麗文，鄭麗杰，郝國明，等.托烷司瓊不同時(shí)間給藥預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（16）：1925-1926.

（收稿日期：2013-12-16 本文編輯：許俊琴）

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛的機(jī)制與二氧化碳?xì)飧购蠼M織局部炎癥反應(yīng)以及手術(shù)創(chuàng)面的物理損傷有關(guān)，疼痛程度和持續(xù)時(shí)間不及開腹膽囊切除術(shù)，在術(shù)后12～24 h最重，仍需接受鎮(zhèn)痛藥物的治療。采用何種方式鎮(zhèn)痛最佳，許多麻醉同仁都作了不懈的努力[5-6]。本文采用的兩組靜脈鎮(zhèn)痛方法，術(shù)后都不給負(fù)荷劑量，而是采用術(shù)終不用納洛酮拮抗，利用麻醉維持期間殘余的較高濃度的舒芬太尼代替負(fù)荷劑量。其也是靜脈鎮(zhèn)痛的一種便捷的方法。

近年來，氯胺酮在靜脈鎮(zhèn)痛中的作用越來越受到重視[7-8]。氯胺酮主要通過與NMDA受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[9]，對(duì)阿片受體激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛具有協(xié)同效應(yīng)[10]。但氯胺酮麻醉后發(fā)生的譫語、復(fù)視、做夢(mèng)等致幻反應(yīng)，使人們對(duì)氯胺酮在靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用存在顧慮。 Himmelseher等[11]研究后認(rèn)為，術(shù)后使用<2.5 μg/（kg·min）氯胺酮行靜脈鎮(zhèn)痛不會(huì)發(fā)生致幻反應(yīng)，而何建偉等[12]研究后認(rèn)為，術(shù)后使用2 μg/（kg·min）氯胺酮可出現(xiàn)做夢(mèng)、復(fù)視等致幻反應(yīng)。本研究的SKT組靜脈鎮(zhèn)痛配方中100 ml鎮(zhèn)痛液中含氯胺酮300 mg，背景量為2 ml/h，相當(dāng)于1.7 μg/（kg·min），未發(fā)現(xiàn)致幻反應(yīng)。托烷司瓊為外周神經(jīng)元和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT3受體的高選擇性抑制劑，常用于預(yù)防和治療癌癥化療引起的惡心、嘔吐，近年來用于外科手術(shù)后惡心、嘔吐也取得了良好的效果[13]，本研究中托烷司瓊配在靜脈鎮(zhèn)痛液中有效地消除或減輕了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后的惡心嘔吐。

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[1] 田麗華.等效量舒芬太尼和芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（25）：36.

[2] 孫宇，康華，朱也森.舒芬太尼用于腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國臨床保健雜志，2007，10（5）：522-523.

[3] 高志秋，滿忠.舒芬太尼和芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2009，11（18）：98.

[4] 任生祿.舒芬太尼與芬太尼靜脈泵注術(shù)后鎮(zhèn)痛的對(duì)比分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2008，10（23）：82.

[5] 潘小雷.羅哌卡因用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（8）：1495-1496.

[6] 焦巖，楊彥軍，朱平增，等.地佐辛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（10）：95-96.

[7] 翁迪貴，楊春妮，卓慶亮，等.小劑量氯胺酮對(duì)芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（1）：81-82.

[8] 顧曉靜，喬慶，鐘泰迪.小劑量氯胺酮對(duì)腹部手術(shù)后舒芬太尼老年病人自控靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（4）：427-429.

[9] Yamauchi M，Asano M，Watanabe M，et al.Continuous low-dose ketamine improves the analgesic effects of fentanyl patient-controlled analgesia after cervical spine surgery[J].Anesth Analg，2008，107（3）：1041-1044.

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[11] Himmelseher S，Durieux ME.Ketamine for perioperative pain managenent[J].Anesthesiology，2005，102（1）：211-220.

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（收稿日期：2013-12-16 本文編輯：許俊琴）