浙江省仙居縣白塔中心衛(wèi)生院 浙江 臺州 317300

慢性病社區(qū)干預路徑探究

鄭建敏

浙江省仙居縣白塔中心衛(wèi)生院 浙江 臺州 317300

目的：研究社區(qū)對慢性病的干預措施，提升社區(qū)對慢性病的規(guī)范化預防水平。方法我社區(qū)根據(jù)過去的干預路徑經(jīng)驗，對慢性病社區(qū)干預的長度、時間、動態(tài)監(jiān)測、周期等指標進行篩選，改變原有的路徑書版本設計，提升社區(qū)干預路徑水平。結(jié)果醫(yī)生對慢性病的每一步干預措施都有章可循，患者版的路徑書讓患者全年度都有計劃的進行干預，能夠積極的配合各項干預措施。結(jié)論慢性病社區(qū)干預路徑的創(chuàng)建和研究能夠發(fā)揮引領航作用。

慢性??；社區(qū)干預；臨床路徑

我社區(qū)選擇本地區(qū)退休干部以及配偶作為干預對象，研究腦血管病、冠心病、骨質(zhì)疏松癥以及糖尿病等4種疾病慢性病，有組織、有計劃、有針對性的對所選人員進行社區(qū)規(guī)范化干預，獲得了很好的干預效果。得到了周圍群眾的肯定以及歡迎，這對穩(wěn)定社區(qū)人群的健康狀態(tài)發(fā)揮了積極的作用[1]。但是仍然具備依從性不完善的現(xiàn)象愛那個，為了逐漸的提升慢性病社區(qū)干預效果。我社區(qū)根據(jù)過去的干預路徑經(jīng)驗，對慢性病社區(qū)干預的長度、時間、動態(tài)監(jiān)測、周期等指標進行篩選，改變原有的路徑書版本設計，提升社區(qū)干預路徑水平，現(xiàn)報告如下。

1.研究慢性病社區(qū)干預路徑的必要性

1.1 社區(qū)慢性病發(fā)病率高，慢性病干預工作落實不到位 相關報道指出，上海某社區(qū)成年人糖尿病患病率為10%，北京為4%。胡善聯(lián)等學者研究指出，我國糖尿病患者數(shù)量逐漸增加的主要原因是居民生活方式的轉(zhuǎn)變以及人口老齡化現(xiàn)象突出。鄧應梅等學者指出，北京城鄉(xiāng)老年人患有慢性病的幾率為71%，其中一半以上同時存在至少兩種慢性病。社區(qū)老年人患病數(shù)量逐漸增多的疾病有：高血壓、骨關節(jié)病、腦卒中、冠心病、糖尿病以及白內(nèi)障等等?，F(xiàn)今，我國社區(qū)慢性病干預工作開展尚需完善，發(fā)展仍不平衡[2]。發(fā)達國家以及地區(qū)由于中下等城市以及農(nóng)村。然而即便在大城市中每個社區(qū)對慢性病的干預質(zhì)量、水平也有明顯的差異。

1.2 社區(qū)慢性病人群就醫(yī)主觀性強，依從性較差 (1)就診的主觀隨意性大。在開展干預工作前，本文所選的小區(qū)患者對所患疾病的管理缺乏規(guī)范化就診意識。大多數(shù)患者不了解就診監(jiān)測的客觀指標、就診周期、干預調(diào)理措施等等。慢性病患者就診行為常常出現(xiàn)在自身出現(xiàn)明顯不適癥狀、癥狀不緩解或者有閑暇時間時。大多數(shù)患者選擇直接到三級醫(yī)院就診，這類患者占50%以上。能夠遵照社區(qū)醫(yī)生囑咐按時會社區(qū)就診的人員很少。(2)就診人群健康知識知曉率低。實施干預前，腦血管病、冠心病、糖尿病三組人員對健康知識的知曉率分別為20.0%、65.9%以及40.6%。從依從性方面進行分析，以糖尿病患者進行分析，只有42.5%。

1.3 社區(qū)慢性病干預無路徑引導，規(guī)范化、標準化問題突出 (1)社區(qū)醫(yī)療機構對社區(qū)慢性病還沒有明確的路徑可循。(2)社區(qū)醫(yī)療機構還沒有慢性病院前系統(tǒng)干預指南，各醫(yī)療機構中都處于探索的情況[3]。

1.4 社區(qū)醫(yī)療機構慢性病缺乏專業(yè)的慢性病干預人才隊伍，干預不規(guī)范 現(xiàn)今國內(nèi)社區(qū)醫(yī)療機構慢性病干預主要有兩個影響因素：(1)社區(qū)慢性病干預機構整體臨床研究能力較低，對慢性病干預的水平還比較低下；(2)社區(qū)慢性病干預隊伍素質(zhì)較低，對社區(qū)慢性病干預的質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響，同時降低社區(qū)對慢性病的影響水平和效果。

2.慢性病社區(qū)干預路徑的應用與設計

2.1 路徑的設計原則 社區(qū)慢性病管理為一個持續(xù)的、長期的過程，但是具有不穩(wěn)定性和依從性。以周期長度為李，社區(qū)對慢性病管理單位選擇為年，如為住院患者則以天為臨床路徑的時間單元[4]。以依從性為例，住院患者時在醫(yī)護人員、醫(yī)療機構的密切管理及監(jiān)督下實施干預措施，然而社區(qū)慢性病患者的干預計劃主要為患者的醫(yī)務人員的指導并不是控制下實施，需要患者自覺實施。

2.2 路徑書的主要內(nèi)容 路徑書主要是指患者的一般資料、診斷、簡要病情、干預路徑起止時間、干預措施、復診時間、變異情況、復查項目、變異處理等等。其中一般資料、復診時間、診斷意見以及復查項目都經(jīng)過了標注啊設計。依據(jù)為《診斷治愈好轉(zhuǎn)標準》、《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》、國際疾病分類ICD-10。

2.3 路徑處理及變異 患者在執(zhí)行路徑時，當存在多種變異情況下，實施干預路徑的責任醫(yī)師均需要立即進行分析，同時根據(jù)具體情況進行相應的處理措施，將變異處理方案以及變異情況記錄在案，這樣有利于不斷的評估和總結(jié)。

2.4 路徑書的應用 通過對糖尿病患者實施社區(qū)干預路徑，所獲得的效果仍然需要實踐和時間的炎癥，從現(xiàn)今的結(jié)果可以得出，大多患者的反應相對較好，得到了醫(yī)生及患者的肯定。

3.小結(jié)

社區(qū)慢性病干預效果的優(yōu)勢和劣勢，主要與以下三種因素相關：(1)慢性病干預的規(guī)范化方案。本文作者將干預工作計劃通過路徑書的形式記錄下來，尤其是干預治療、動態(tài)監(jiān)測計劃的調(diào)整計劃等，讓干預組的醫(yī)師能夠明確整個干預計劃。(2)干預組織的人才隊伍和帶頭人。社區(qū)慢性病干預組織對社區(qū)慢性病干預事業(yè)引起重視，同時具備鍥而不舍的精神，能夠很好的組織管理慢性病，具備豐富的臨床經(jīng)驗，這是社區(qū)慢性病干預成功的重點內(nèi)容。(3)慢性病干預實施路徑以及干預效果具有直接的關系。通過實施路徑管理后，患者根據(jù)路徑方案，實施整個動態(tài)監(jiān)測，這樣有效的提升了干預路徑的完成率。社區(qū)慢性病干預路徑的實施，將一種全新的慢性病管理模式存在，這也會很好的影響社區(qū)對慢性病的管理工作。

[1]王亞平,王志忠,李國強等,司馬欣元.關于糖尿病社區(qū)干預路徑的研究[J].中國預防醫(yī)學雜志.2010，24(11)：521-522

[2]王鐵根,王亞平,牛麗麗等.心血管病141例社區(qū)干預效果分析[J].人民軍醫(yī).2010,36(09)：748-749

[3]樊宬誠,林梅,沈雨晴等.社區(qū)人群慢性病患病現(xiàn)狀分析及干預[J].科技資訊.2012，33(20)：415-416

[4]馮霞,杜文清,陳虹.社區(qū)居民慢性病防治知識的干預效果評價[J].浙江預防醫(yī)學.2012,25(07)：964-965

鄭建敏(1972-)，男，單位：浙江省仙居縣白塔中心衛(wèi)生院，學歷：本科，職務：主冶醫(yī)師

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1009-6019(2014)12-0319-02