1、山東青島即墨市市北醫(yī)院 266221；

2、山東青島即墨市七級(jí)衛(wèi)生院 266200；

3、山東青島即墨市市北醫(yī)院 266221

淺談基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做好重性精神病患者隨訪管理工作

胡曉娟1王鵬飛2張靜文3

1、山東青島即墨市市北醫(yī)院 266221；

2、山東青島即墨市七級(jí)衛(wèi)生院 266200；

3、山東青島即墨市市北醫(yī)院 266221

重性精神病患者作為社會(huì)上的一種弱勢(shì)群體，急需全社會(huì)的關(guān)愛和幫助。近幾年，隨著國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的順利開展，重性精神疾病患者的隨訪管理工作也在有序的開展，通過(guò)基層醫(yī)務(wù)工作人員的辛勤工作，重性精神病患者也享受到了貼心、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為他們的病情得到有效控制提供了堅(jiān)強(qiáng)的支持，筆者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做好重性精神病患者的隨訪管理工作淺談幾點(diǎn)自己的建議。

一、重性精神病患者隨訪管理項(xiàng)目職責(zé)

(一)服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性

重性精神疾病患者主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等。發(fā)病時(shí)，患者喪失對(duì)疾病的自知力或者對(duì)行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，長(zhǎng)期患病者可以造成社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害。

(二)職責(zé)

1.精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)職責(zé)：

(1)負(fù)責(zé)全市社區(qū)精神

衛(wèi)生服務(wù)人員技能培訓(xùn)；

(2)在全市開展重性精神疾病患者的管理﹑重點(diǎn)人群的心理健康咨詢與指導(dǎo)及心理健康知識(shí)宣傳、教育工作；

(3)編制心理健康知識(shí)宣傳材料；

(4)定期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的精神衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行督導(dǎo)、考核。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)

⑴落實(shí)重性精神病患者管理項(xiàng)目工作方案工作任務(wù)；制訂本機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目重性精神疾病患者管理服務(wù)工作制度或工作流程。

⑵配備接受過(guò)重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專/兼職人員。

⑶對(duì)轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者建立健康檔案。

⑷對(duì)管理患者進(jìn)行健康體檢。

⑸組織開展本轄區(qū)精神衛(wèi)生健康教育活動(dòng)(至少2次/年)。

⑹定期與街道(鎮(zhèn))、派出所、居(村)委會(huì)等相關(guān)工作人員溝通，互通患者信息，協(xié)商管理事宜。

3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室職責(zé)

⑴落實(shí)重性精神病患者管理項(xiàng)目工作方案的工作任務(wù)。

⑵掌握鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者信息，并為其建立健康檔案；

⑶對(duì)轄區(qū)重性精神疾病患者進(jìn)行隨訪；配合鎮(zhèn)衛(wèi)生院精防人員對(duì)重性精神病患者進(jìn)行體檢。

⑷根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀等情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。

二、項(xiàng)目工作內(nèi)容

(一)逐級(jí)培訓(xùn)：市級(jí)負(fù)責(zé)對(duì)鎮(zhèn)，鎮(zhèn)負(fù)責(zé)對(duì)村級(jí)進(jìn)行逐級(jí)培訓(xùn)。

(二)患者信息管理：在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)入原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。

(三)隨訪評(píng)估：對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每3個(gè)月至少隨訪1次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí)(0級(jí)：無(wú)符合以下1～5級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，

只在家里進(jìn)行，可以被家人勸說(shuō)、制止；3級(jí)：打砸破壞行為不分場(chǎng)合，針對(duì)物品進(jìn)行，無(wú)法在家人勸說(shuō)后停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸破壞行為不分場(chǎng)合，對(duì)物品或人，無(wú)法在家人勸說(shuō)后停止。有時(shí)還伴隨自傷或自殺行為；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合)。

(四)分類干預(yù)

根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀

對(duì)患者原有的病情進(jìn)行評(píng)估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對(duì)患者進(jìn)行以下分類干預(yù)：

1.對(duì)病情穩(wěn)定(精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定)的患者：若無(wú)其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。

2.對(duì)病情基本穩(wěn)定(精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，處于"病情不穩(wěn)定"和"病情穩(wěn)定"之間)的患者首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步處理無(wú)效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

3.對(duì)病情不穩(wěn)定(精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會(huì)功能較差，有影響社會(huì)或家庭的行為，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病)的患者：建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

4.每次隨訪根據(jù)患者的情況，對(duì)患者和家屬都要進(jìn)行精神衛(wèi)生方面的健康教育和生活及社會(huì)交流技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。

(五)健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人或患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、肝功能(血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素)、腎功能(血清肌酐和血尿素氮)、空腹血糖、血脂(高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、膽固醇)和心電圖檢測(cè)。

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1009-6019(2014)12-0304-02