鹽城市第三人民醫(yī)院(南院)急診科 江蘇 鹽城 224001

一例口服百草枯中毒病人救治成功的護(hù)理體會(huì)

倪兆霞

鹽城市第三人民醫(yī)院(南院)急診科 江蘇 鹽城 224001

百草枯(Paraquat.PQ)，又名克蕪蹤、對(duì)草快等，屬有機(jī)雜環(huán)類接觸性脫葉劑和除草劑，遇堿分解，易溶于水，可經(jīng)皮膚接觸、呼吸道吸入或消化道口服造成急性中毒[1]。其毒性極強(qiáng)，吸收快，排泄慢，人類主要經(jīng)口服吸收中毒，致死量為30mg/kg～40mg/kg[2](5～10ml)，死亡率極高，達(dá)到90%。目前百草枯中毒無(wú)特效解毒劑，對(duì)百草枯中毒病人的救治已經(jīng)成為急救醫(yī)學(xué)的重要課題之一。我院于2014年01月收治一例口服百草枯的病人，現(xiàn)將急救護(hù)理報(bào)告如下。

1.臨床資料

病人，女，25歲，2014年1月26日，患者因 "自服百草枯20ml"，被朋友發(fā)現(xiàn)后40分鐘120送至我院，平車推入。入院時(shí)意識(shí)清楚，煩躁，惡心，嘔吐，為墨綠色液體，無(wú)胸悶氣急，無(wú)腹痛腹瀉，體溫36.5℃，血壓110/65mmHg，呼吸20次/分，血氧飽和度97%，心率96次/分，節(jié)律齊。查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，口腔黏膜充血，未見(jiàn)潰瘍，輔助檢查：血常規(guī)提示：白細(xì)胞：20.97×109/L(正常值4-10×109/L)、中性細(xì)胞比率：89.7%、血紅蛋白：139.0g/L、血小板：316.0×109/L。病人入搶救室，立即給予吸附、洗胃、導(dǎo)瀉、利尿及激素沖擊療法等處理，后為進(jìn)一步搶救治療收住重癥監(jiān)護(hù)病房，經(jīng)血液灌流、保護(hù)各臟器功能等系統(tǒng)治療，入院第五天，患者出現(xiàn)血小板減少、貧血、腎功能下降及感染等癥狀，予以輸血、升血小板、連續(xù)血液濾過(guò)、利尿及加強(qiáng)抗感染等治療，2周后病人精神、飲食、睡眠、大小便正常，生活自理，復(fù)查胸片血常規(guī)、肝腎功能基本正常，16天后好轉(zhuǎn)出院。2月后回訪，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，患者已恢復(fù)日?；顒?dòng)。

2.急救護(hù)理

2.1 清除胃腸道毒物，促進(jìn)排泄

2.1.1 洗胃

立即安置病人于洗胃間，讓患者用清水反復(fù)漱口吐出，以清洗口腔內(nèi)的毒物；讓患者飲水300ml，吞咽下去，以清洗咽、喉及食道的毒物；為了避免催吐對(duì)口咽、食管造成二次損害，采取插胃管洗胃法。插胃管前，再讓病人口服蒙脫石混懸液50ml(袋裝粉劑蒙脫石散15克加等滲鹽水50ml)，保護(hù)咽、喉、 黏膜，同時(shí)還可以起到吸附作用。本院采用天津同業(yè)S-IA型全自動(dòng)洗胃機(jī)，患者取左側(cè)臥位，首選清水反復(fù)灌洗，水溫32℃～35℃，胃管插入時(shí)，在常規(guī)基礎(chǔ)上多插10cm，此病人胃管插入深度為55cm，插管洗胃過(guò)程中倍加小心，胃管充分潤(rùn)滑，動(dòng)作輕柔敏捷，以免食管、胃黏膜損傷出血。先抽吸胃內(nèi)容物約300ml，顏色為綠色，再注入洗胃液量300ml～400ml，觀察洗胃液的顏色、出入量等情況，至洗出液澄清為止，洗胃液總量為4.5L。因傳統(tǒng)的洗胃方法無(wú)法徹底清除胃腸道內(nèi)殘留毒物，首次洗胃后僅能清除體內(nèi)毒物的31%[3]，因此，該病人采用留置胃管間斷洗胃后給予胃腸減壓，從而阻斷毒物在胃內(nèi)分泌-再吸收的惡性循環(huán)，也阻斷了毒物的肝腸循環(huán)，達(dá)到徹底清除毒物并能防止毒物再吸收目的。此病人在急診2小時(shí)，故未在急診洗第二次胃。

2.1.2 吸附和導(dǎo)瀉

蒙脫石散具有較強(qiáng)的吸附作用，洗胃后經(jīng)胃管注入蒙脫石散溶液200ml(袋裝粉劑蒙脫石散15克加等滲鹽水200ml)，夾閉胃腸減壓管，1h后開(kāi)放胃腸減壓管；2h后再經(jīng)胃管注入大黃浸泡液250ml(大黃粉20g用90℃水250ml浸泡20min備用)進(jìn)行導(dǎo)瀉，1h后開(kāi)放胃腸減壓管，保持負(fù)壓吸引。注入藥液時(shí)床頭抬高20～30°，灌注速度宜慢，約5～6min。嚴(yán)密觀察病人的血壓、脈搏、面色、排便情況，根據(jù)丟失水分的多少，及時(shí)補(bǔ)充當(dāng)日的液體量和電解質(zhì)，防止發(fā)生脫水、休克及電解質(zhì)紊亂。此病人灌注大黃后就轉(zhuǎn)入ICU，故未能記錄大便性質(zhì)和次數(shù)。

2.1.3 清潔毛發(fā)、皮膚

患者取去枕平臥位，下床頭，置一次性護(hù)理墊單于病人頭部和肩下，將備好溫水(43～45℃)的洗頭車推至床旁，將患者頭部妥善置于洗頭盆正中，用紗布蒙住雙眼，干棉球塞住兩耳，洗完后及時(shí)擦干頭發(fā)，再用溫水擦拭全身，更換干凈衣服，注意防止受涼。擦洗過(guò)程中，注意觀察病人的面色、心電監(jiān)護(hù)等情況。

2.2 建立靜脈通道

立即建立靜脈通道，留取血標(biāo)本檢測(cè)百草枯濃度，同時(shí)遵醫(yī)囑給予呋塞米40mg靜脈推注，促進(jìn)毒物排泄，此病人在急診科期間排尿約500ml；同時(shí)給與泮托拉唑80mg加入0.9%生理鹽水靜脈滴注，保護(hù)胃粘膜；甲強(qiáng)龍1000mg加環(huán)磷酰胺1000mg沖擊治療，大劑量激素會(huì)導(dǎo)致患者免疫力減低，內(nèi)分泌紊亂，高血糖的不良反應(yīng)，該病人在急診科未出現(xiàn)。詳細(xì)記錄用藥情況于搶救記錄本上。

2.3 保護(hù)呼吸道、預(yù)防感染、防止肺纖維化

百草枯中毒造成的肺損傷與氧中毒相似，給氧有增加自由基形成的作用，早期吸氧可加速肺的纖維化，導(dǎo)致病情惡化，因此原則上禁止氧療，只有當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓低于40mmHg，缺氧明顯時(shí)才給予低流量吸氧，此病人在我科搶救期間血氧飽和度一直在95%以上，所以沒(méi)給予吸氧；及時(shí)清除口鼻中嘔吐物及分泌物，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。

2.4 口腔護(hù)理

百草枯對(duì)口腔、咽喉、食管及胃有腐蝕作用，此病人出現(xiàn)口腔黏膜充血，洗胃結(jié)束后協(xié)助病人用碳酸氫鈉溶液漱口，觀察口腔黏膜、舌苔變化。病人在急診科期間未出現(xiàn)口腔潰瘍。

2.5 嚴(yán)密觀察病情變化

百草枯進(jìn)入人體后，可分布于全身各個(gè)臟器，而導(dǎo)致多臟器功能衰竭。對(duì)病人持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖、心率、肝腎功能的改變，準(zhǔn)確記錄出入量。妥善固定胃管，保持胃腸減壓通暢，觀察引流情況，1h內(nèi)共引流出300ml淡綠色液體。

2.6 心理護(hù)理

該病人是因與家人吵架而服毒，情緒很不穩(wěn)定，對(duì)搶救治療及護(hù)理存在強(qiáng)烈的抵觸情緒。首先用親切、真誠(chéng)的語(yǔ)言開(kāi)導(dǎo)患者，穩(wěn)定患者的情緒，使患者在洗胃過(guò)程中能夠配合認(rèn)真傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，充分理解其感受，指導(dǎo)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，減輕焦躁情緒，安心配合治療，樹(shù)立起生活的信心；同時(shí)做好和家屬的溝通，讓家屬多陪伴和開(kāi)導(dǎo)病人，用親情感化溫暖病人，給予病人精神上的慰藉；與醫(yī)護(hù)人員一起共同鼓勵(lì)患者，激發(fā)患者求生欲望，使患者積極地配合治療，以免再度出現(xiàn)意外。通過(guò)對(duì)病人的安慰和開(kāi)導(dǎo)，患者在急診科期間仍然情緒低落，暗自流淚。

2.7 轉(zhuǎn)運(yùn)

請(qǐng)ICU醫(yī)師會(huì)診，為進(jìn)一步治療，于入院2h后收住ICU 。準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)物品，同時(shí)向病人做好解釋工作，取得病人配合。記錄生命體征，妥善固定各管道，用平車護(hù)送病人至ICU，做好交接。

3.討論

目前，對(duì)于百草枯中毒的治療存在很多爭(zhēng)議。就洗胃、吸附和導(dǎo)瀉藥物溶液的選擇而言，有文獻(xiàn)報(bào)道用泥漿水洗胃，白陶土、活性炭吸附及甘露醇導(dǎo)瀉等效果較好，但再臨床應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn)，泥漿水洗胃必須立即采集白陶土，煮沸消毒、過(guò)濾、冷涼后使用，由于前期準(zhǔn)備時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，影響患者早期洗胃；活性炭在臨床也不易得，甘露醇導(dǎo)瀉效果不佳，故實(shí)用性不強(qiáng)。蒙脫石散具有層狀結(jié)構(gòu)及均勻性電荷分布，對(duì)胃腸道黏膜有極強(qiáng)的覆蓋作用和吸附毒物作用[3]，姜家明等[4]報(bào)道蒙脫石散比白陶土和活性炭有更強(qiáng)的吸附能力。大黃機(jī)制主要是刺激腸壁，增加推進(jìn)性腸蠕動(dòng)和減少水和電解質(zhì)吸收；大黃素和大黃酸有明顯利尿作用，促使血液內(nèi)毒物排出；大黃還可通過(guò)保護(hù)線粒體呼吸鏈，保護(hù)胃腸黏膜屏障[5]。因此，蒙脫石散和大黃具有易得、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，更適用于臨床。

雖然本病例中毒患者口服劑量達(dá)到致死量，但仍然能夠存活，個(gè)人認(rèn)為取決于以下四方面原因：(1)就診及時(shí)，及時(shí)洗胃，改變常規(guī)吸附劑、導(dǎo)瀉劑，大大減少了百草枯的吸收入血。(2)在24小時(shí)內(nèi)，最佳血液凈化時(shí)間內(nèi)行血液灌流聯(lián)合血液濾過(guò)序貫治療，及時(shí)清除已吸收的毒素，并對(duì)于平衡水電解質(zhì)，高效清除體液中炎性因子，維持循環(huán)穩(wěn)定，是病人安全度過(guò)急性肝衰竭期極為有效的治療。(3)激素及藥物治療，對(duì)于防止肺纖維化的進(jìn)展，及肝功能的恢復(fù)也是必不可少的。(4)積極防治并發(fā)癥，及時(shí)有效的搶救以及高質(zhì)量的綜合護(hù)理，是提高患者生存率和生存質(zhì)量的保證。

綜上所述，PQ毒性強(qiáng)，病死率高，中毒后尚無(wú)特效治療的方法[5]，但是通過(guò)先清洗口腔、咽喉、食管，再洗胃，蒙脫石散聯(lián)合大黃吸附、導(dǎo)瀉，血液凈化等強(qiáng)有力的綜合治療及高質(zhì)量的護(hù)理，仍能減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生存率。搶救PQ中毒患者，盡早清除毒物，防止PQ在消化道內(nèi)吸收是搶救成功的前提，防止肺損害，是搶救成功的基礎(chǔ)，密切觀察病情變化及護(hù)理，是搶救PQ中毒不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

[1]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012：530-532.

[2]唐文杰，孫海晨，許寶華，等.急性百草枯中毒的急救體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)研究生報(bào)，2008，21(4)：394.

[3]王占青，馬玉英、尹采星，等.思密達(dá)對(duì)百草枯中毒大鼠多器官損傷的作用.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21：825-829.

[4]姜家明，柳玉華，褚還濤，等.3鐘吸附劑對(duì)百草枯吸附能力的對(duì)比觀察.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)于臨床，2011，8：1718-1720.

[5]吉惠，百草枯中毒26例觀察與護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，1(8)：229-230.

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1009-6019(2014)12-0249-02