楊麗明

預防高危胃管意外脫管的規(guī)范化管理體會

楊麗明

目的 探討預防普外科高危胃管意外脫管（拔管）規(guī)范化管理的有效方法,預防患者意外脫管率，回避脫管帶來的風險。方法 廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院微創(chuàng)外科自2012年9月～2013年9月對高危胃管的識別、標識、固定方法、約束方法、健康宣教等規(guī)范化管理進行流程改造，采取積極預防措施。結果 規(guī)范化管理后普外科住院患者高危胃管的意外脫管發(fā)生率顯著降低。結論 規(guī)范化管理可有效預防高危胃管意外脫管的發(fā)生。

高危胃管;意外脫管;規(guī)范化管理

意外拔（脫）管（UE）是指［1］導管意外脫落或未經醫(yī)護人員同意，患者將導管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。因意外脫管常給患者帶來重置管的痛苦，甚至對治療的預后帶來嚴重的影響，高危胃管為胃部術后的胃管，一旦發(fā)生UE，不但會對患者造成損傷、延長住院時間、增加費用，甚至導致死亡，極易導致醫(yī)療糾紛。文獻報道［2］，UE的發(fā)生率在2．8%～20．6%。胃部手術的胃管所放置的位置常為術者根據術中情況調整，放置到十二指腸吻合口下面，位置較深，一旦意外脫出，盲插很難再插到之前的位置。因此，加強UE的規(guī)范化管理是普外科護理質量管理的重要工作，把意外脫管視為護理不良事件。自2012年9月廣東省中醫(yī)院普外科在護理部管道小組的指導下進行了預防高危胃管UE的規(guī)范化管理,取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 普外科開放床位30張,2012年9月～2013年9月共收治患者980例,手術臺次588人，其中胃部良惡性病的手術58臺，術后留置管道196人次，其中高危胃管58人次，占管道比例的29%，男37例,女21例,年齡25～85歲,平均（64±2）歲，無意外脫管發(fā)生，術后均康復出院。

1．2 方法

1.2.1 加強全科護士的培訓，成立管道小組，每月及時對管道護理存在的問題進行分析、個案分享等，制定整改措施，對管道護理規(guī)范達成共識，提高護士對高危管道的綜合管理能力。

1.2.2 全面評估

1.2.2.1 高危胃管的識別及標識 根據管道分類標識與管理辦法,根據管道拔出或滑脫可能帶來的危害及處理難易程度分為高危、中危、低危3類,一般慢性疾病，只需胃管鼻飼腸內營養(yǎng)或胃腸減壓的患者，胃管屬于低危管道。但胃部手術后的胃管如同氣管插管、T管等一旦拔除嚴重影響術后恢復,均為高危管道。根據不同風險級別的胃管規(guī)定管道的標識，在床頭掛“防拔管”標識牌，提醒患者、患者家屬及醫(yī)護人員、陪護工等，在該患者活動時給予協(xié)助或提示，啟動高危胃管置管期間相應的巡視、宣教、固定、紅色標識、交接班及記錄等措施。

1.2.2.2 高?；颊叩淖R別及約束 Ayman等［3］的研究顯示發(fā)生UE的大多是躁動患者，朱勝春等[4]的研究除顯示意識模糊患者易發(fā)生UE，還顯示意識清醒患者也易發(fā)生UE，尤其是精神狀態(tài)較為焦慮、煩躁的清醒患者和有拔管史且依從性差的清醒患者。因此，對意識清醒患者也應加強管理，關注患者對置管的感受和加強溝通是較好的措施之一［1，5］。運用本院管道護理小組制作的《住院患者管道脫落危險因素評估表》進行評估，該表評估年齡、有無精神異?，F(xiàn)象、視力障礙、躁動、神智不清、意識障礙、判斷力低下、活動情況、使用鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥等14個評價項目、評估有則為1～3分，評估無則為0分，評分結果1～5分為危險Ⅰ度，有可能發(fā)生；6～15分為危險Ⅱ度，容易發(fā)生；16分以上為危險Ⅲ度，極易發(fā)生。根據管道的風險評分值，指引護士啟動預防拔管的有效措施。對于胃部術后當天的患者，充分與患者及家屬做好溝通工作，講解約束的重要性及必要性，簽署知情同意書，常規(guī)選擇本院專利手套式約束板來約束雙手指，在取得有效約束的同時，但不會影響患者雙手腕部的活動功能，不會因為約束從而增加患者的不適及痛苦。

1.2.3 改進高危胃管的固定方法，增加固定的牢固性，提高患者舒適度 胃腸減壓管、鼻飼管拔除的原因主要為不適感、煩躁和固定不妥或松脫［4］。舒適改變是發(fā)生意外脫管的重要原因之一[6],傳統(tǒng)胃管固定方法，置入胃管后分別用膠布將其固定于鼻翼和臉頰處［7］，傳統(tǒng)固定方法使用的3M絲綢膠布固定，膠布容易被出汗或皮膚油脂溶解，膠布的黏膠容易導致局部皮膚過敏、瘙癢等皮膚問題。改進高危胃管的固定方法：用油筆做好外露標記，采用3M新型加壓膠帶5cm×7cm先固定鼻尖，再用3cm×5cm長高舉平臺法固定臉頰處，因該膠帶背襯較硬，有較好的支撐力度，且其粘性好、低敏等特點，不會導致皮膚過敏瘙癢等。在加壓膠帶固定的基礎上，評估患者年齡超過65歲，自我控制能力較差者，除了加壓膠帶固定外，再選用寸帶加強固定，材料:寸帶1根(80cm長，0.8cm寬)，膠管(日常輸液用的止血帶)2根(4cm長、內徑0.5cm)。制作方法:用寸帶1/3處在胃管鼻翼端綁個結，兩端寸帶分別套入膠管后從一側耳廓上緣，另一耳廓下緣系于耳后，松緊以能容納兩指為宜。新的固定方法選擇新型膠帶鼻翼固定，且膠管有一定的寬度，牽拉力量由面頰沿耳上共同承載至枕后［8］，增加胃管固定的牢固性，提高患者的舒適度。

1.2.4 加強重點時段管理 有研究認為，夜間患者神經興奮，易出現(xiàn)煩躁等，因此容易拔管［9］。加強夜間時段的巡視次數。術后24h內常因麻醉藥物影響，尤其是運用抗厭氧菌藥物的使用，如甲硝唑、奧硝唑等老年患者，術后常會出現(xiàn)意識混亂，自言自語，空間定位感差等現(xiàn)象，所以在術后24h內要加強巡視及陪護，加強約束，防止意外拔管。

1.2.5 加強與患者及家屬的溝通 溝通一直被認為是有效防止非計劃性拔管的對策之一［10］，本科根據?？铺攸c，制定了專門的管道護理健康教育處方,在手術前預先告知患者及家屬術后將會留置的管道，加強引流管護理的宣教，針對性地分別發(fā)放給每位患者及家屬,告知管道的重要性及相關注意事項,并嚴格監(jiān)督遵守。護士班班交接時常規(guī)查看管道的固定情況，規(guī)范詢問患者有無不適，比如瘙癢、疼痛等，強調患者如有不適要告知醫(yī)護人員，勿自行處理以免管道松脫或不慎拔除等。

1.2.6 加強高危管道護理質量專項監(jiān)控，提高措施落實率,鼓勵主動報告，善于發(fā)現(xiàn)問題及風險。每天由護理組長進行管道的監(jiān)控，每月由管道小組長進行重點檢查匯總并進行點評，對于做得好的小組進行表揚及獎勵。

2 結果

2012年9月起本科逐步實行預防管道意外脫管的專項管理，尤其是針對預防高危胃管意外脫管的規(guī)范化管理以來，至2013年9月止，護理高危胃管58人次，沒有意外脫管的發(fā)生，取得了滿意的效果。

3 討論

管道規(guī)范化護理尤其是高危管道的護理對于胃部手術后的康復起著關鍵性的作用，可見高危胃管規(guī)范化管理，防止意外脫管工作的重要性。通過全員高度重視，提高風險意識管理，首先要識別風險，《住院患者管道脫落危險因素評估表》為護士提供高危管道及高?；颊叩淖R別指引起到了關鍵性的作用，針對高?；颊?、高危管道、高危環(huán)節(jié)采取有效的措施，才能更有效地回避風險。在預防意外脫管方面，有效的固定是首要的，在固定的基礎上要能提高患者的舒適度，降低管道固定給患者所帶來的不適，加強護患的有效溝通，高度重視患者的主訴，力爭取得患者及家屬的配合，達到全員參與，全員預防，才能取得持續(xù)有效地預防意外脫管。

[1］ 陳愛萍，蔡虻．ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展［J］．中華護理雜志，2007，42（10）：934-937．

[2］ Moons P，Sels K，De Becker W，et al．Development of a risk tool for deliberate self-extubationinintensivecare patients［J］．Intensive care medicine，2004，30：1348-1353．

[3］ Ayman K，Ron B，Claudio M．Unplanned extubation in the ICU：Impactonoutcome and nursing workload［J］．Annals of Thoracic Medicine，2006，1（2）：71-75．

[4］ 朱勝春，金鈺梅.住院患者意外拔（脫）管臨床特征分析及對策［J］．中華護理雜志，2009，44（3）：256．

[5］ 代家枝，田玉珍．氣管插管患者非計劃性拔管的原因及預防［J］．臨床肺科雜志，2006，11（5）：609．

[6］ 沈犁．氣管插管患者非計劃性拔管的研究進展［J］．中華護理雜志，2006，41（1）：68-71．

[7］ 李小寒，尚少梅．基礎護理學.4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:210.

[8］ 呂娟，祝賀．改良鼻胃管固定方法介紹［J］．護理研究，2007，21(12): 3107．

[9］ 朱玲鳳，項昌富，徐冰，等．六西格瑪管理降低ICU氣管插管非計劃性拔管的實踐［J］．解放軍護理雜志，2008，25（2A）：71-72．

[10] 莊一渝，袁蓮鳳．醫(yī)護合作減低ICU氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率[J］.護士進修雜志，2007，22（5）：417－419．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.088

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