鐘鋒 姚肖梅 姚夏麟

完善和提高創(chuàng)傷院前急救的醫(yī)療水平

鐘鋒 姚肖梅 姚夏麟

目的 完善和提高創(chuàng)傷院前急救的醫(yī)療水平。方法 到達現(xiàn)場后迅速評估病情，應本著先救命、后治傷的原則。盡早發(fā)現(xiàn)致命傷并盡早采取有效處置措施，及時實施心肺復蘇、止血、包扎，固定等處理，對危及患者生命的緊急情況進行迅速有效地處理，并迅速轉運。結果 通過有效的創(chuàng)傷院前急救,完善和提高創(chuàng)傷院前急救的醫(yī)療水平,可確保搶救工作急而有序，行之有效，為搶救患者生命贏得寶貴時間。結論 院前急救是創(chuàng)傷救治的關鍵環(huán)節(jié)，充分認識創(chuàng)傷急救的重要性。科學規(guī)范的急救流程和嫻熟的創(chuàng)傷急救水平是提高創(chuàng)傷急救成功率的保證。

創(chuàng)傷;院前急救;醫(yī)療水平

創(chuàng)傷是指各種物理，化學和生物等因素于作用機體造成的組織結構完整性損害，或功能障礙。隨著工業(yè)化的進展及交通工具的日漸發(fā)達，創(chuàng)傷發(fā)生率在逐年上升，其發(fā)生率高，危害大，如不及時救治，致殘率及致死率都很高[1]。創(chuàng)傷已成為現(xiàn)代社會第一公害，創(chuàng)傷已成為危害人類健康，導致人類死亡的主要原因。院前急救的醫(yī)護人員必須高度重視創(chuàng)傷患者的院前急救,降低創(chuàng)傷的傷殘率和病死率，關系到社會的和諧與發(fā)展。

目前創(chuàng)傷院前急救工作存在的不足之處:（1）急救資源配置尚不盡合理：主要表現(xiàn)為個別區(qū)域服務半徑過大，急救醫(yī)療機構基礎設施滯后，120車輛配置多為運輸型救護車，少有搶救型、監(jiān)護型救護車，且普遍存在車輛老化，急救設備陳舊、短缺等現(xiàn)象。（2）服務體系建設參差不齊：目前院前急救采取120統(tǒng)一調度，由各個120急救網(wǎng)點醫(yī)院的急診科醫(yī)生輪流出診，急救機構（急救站）隸屬關系不一，資金投入渠道不同，造成院前急救保障的不均衡，影響指揮調度、指令執(zhí)行、機構建設、人員培訓和隊伍穩(wěn)定。（3）院前急救隊伍建設存在困難：創(chuàng)傷早期院前急救專業(yè)化水平有待提高。由于創(chuàng)傷院前急救時間緊迫、病情變化快、風險大，院前急救救治不夠專業(yè)規(guī)范，手段單一，業(yè)務技術水平受到很大限制。

1 創(chuàng)傷的臨床特點

創(chuàng)傷的臨床特點：（1）受傷原因多樣化，其中以交通事故多見。（2）應激反應重，傷情變化快。（3）病情發(fā)展快，病亡率高。（4）易發(fā)生漏診和誤診，對于致傷暴力嚴重、閉合性損傷容易忽視。（5）院前時間短，損傷僅限于解剖損傷而生理紊亂尚無表現(xiàn)。（6）處理重點易發(fā)生矛盾，如較大傷口與閉合性內臟傷。（7）傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高。

創(chuàng)傷后1h為搶救黃金時間，把傷后10min稱為“白金10分鐘”[2]。創(chuàng)傷死亡的3個高峰分布：50%死于創(chuàng)傷現(xiàn)場（傷后1h）；30%死于創(chuàng)傷早期（傷后1～4h）；20%死于創(chuàng)傷后期并發(fā)癥（傷后幾天至4周內）。

2 創(chuàng)傷的急救體系和現(xiàn)場急救原則[3]

(1)創(chuàng)傷急救體系由院前急救，醫(yī)院急診科急救和ICU治療。院前急救是指創(chuàng)傷發(fā)生到傷員進入醫(yī)院前的現(xiàn)場和轉運中的救治，是創(chuàng)傷救治體系的重要組成部分。

(2)創(chuàng)傷現(xiàn)場院前急救原則：先救命后治傷，先重傷，后輕傷。遵循搶救先于診斷和治療、優(yōu)先處理致命性損傷的原則。采取邊診斷，邊救治，再診斷，再救治的思路。快捷全面的發(fā)現(xiàn)對生命危險最大的創(chuàng)傷并快速處理，避免漏診和誤診，減少傷殘。

3 創(chuàng)傷的院前急救[4]

3.1 快速出診 院前急救人員接到“120”的急救指令后，了解患者的位置、數(shù)量傷、傷情，帶齊所需急救器材后迅速出診，必須在最短的時間內迅速到達事故現(xiàn)場。

3.2 快速傷情評估和撿傷分類 當救護車到達現(xiàn)場后，對現(xiàn)場進行安全性評估（塌方，火災，交通事故，電擊傷等）。院前急救人員首先要對傷員的嚴重程度進行快速檢查和評估，邊救治邊查體，搶救和診斷同時進行。特別是同時有大批傷員時，一定要進行現(xiàn)場檢傷分類。重度傷：易出現(xiàn)危及患者生命的體征即危及呼吸、循環(huán)、意識者，以紅色標志標明，是最緊急，最需要馬上搶救和處理的，傷情穩(wěn)定后由急救車立即轉送。中度傷：傷情比重度要輕，只要短時間內得到及時處理，不危及生命，以黃色標志標明，是緊急，現(xiàn)場處理，穩(wěn)定傷情待紅色標志傷員轉送后轉送。輕度傷：癥狀較輕，呼吸、脈搏、神志、血壓等基本生命體征正常者，標以綠色標志，一般對癥處理，可引導其自行撤離或視情況安排轉送。死亡：意識喪失、動脈搏動消失、心跳呼吸停止、瞳孔散大，標以黑色標志，安排到臨時停尸區(qū)。

3.3 及時緊急處理傷情[5]對創(chuàng)傷患者急救應本著先救命、后治傷的原則。盡早發(fā)現(xiàn)致命傷并盡早采取有效處置措施，及時實施心肺復蘇、止血、包扎，固定等處理，對危及患者生命的緊急情況進行迅速有效地處理，并迅速轉運，這是降低院前死亡率的關鍵。

3.3.1 保持呼吸道通暢 患者保持平臥位，并將頭偏向一側，防止胃內容物倒流引起窒息。清理口腔和呼吸道的分泌物及異物。抬起下頜解除舌后墜，窒息時可以行環(huán)甲膜穿刺術、氣管插管或氣管切開術。胸部有開放性創(chuàng)口并氣胸者,立即用敷料覆蓋傷口，必要時，可以胸腔穿刺抽氣或引流[6]。

3.3.2 建立有效的靜脈通道 根據(jù)病情迅速建立一條或兩條以上靜脈快速輸液通道，以恢復有效循環(huán)血容量，保證重要臟器功能的血液灌注。必要時行頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺。

3.3.3 止血包扎 創(chuàng)傷后大出血是導致休克和死亡的原因之一，必須迅速進行止血，才能有效搶救傷員。常用的止血的方法有：(1)指壓止血法：手指壓迫動脈近心端。(2)加壓包扎止血法：敷料覆蓋創(chuàng)面后繃帶加壓包扎。(3)止血帶法：對于四肢大血管的出血，不能加壓包扎時使用，注意記錄時間，防止患肢的缺血性損傷。(4)鉗夾止血法：止血鉗鉗夾血管斷端后，連同止血鉗包扎。(5)填塞止血法：將無菌紗塊塞人傷口內，如仍有出血，可以添加紗塊，再用繃帶固定。包扎有止血，保護傷口，防止感染，固定敷料等作用。包扎有繃帶包扎法，三角巾包扎法和便捷材料包扎法。包扎時動作要快速、準確、輕捷、牢固，避免增加傷員的疼痛。處理傷口要仔細，異物不能隨意拔出，脫出內臟不能還納，四肢包扎時指（趾）端要露出，以便觀察血運。

3.3.4 固定與搬運 固定的目的是防止骨折斷端損傷血管、神經和重要器官，減少疼痛?？衫脢A板固定患肢(指)，特殊情況時，可以就地取材，利用木板、樹枝等材料來固定。但在固定時應注意幾個問題：（1）傷口有出血時，應先止血、后包扎、再固定;（2）固定時動作要輕，盡量避免不必要的搬動和扭動，以免引起疼痛或骨折斷端損傷血管神經;（3）固定時不但要固定上下兩端，還要包括骨折部位上下兩個關節(jié);（4）四肢骨折時應先固定骨折上段，然后固定骨折下段，并把指(趾)露在外面，以便觀察血運;（5）固定時應盡可能將骨折肢體牽引正直，固定器材不能直接接觸皮膚。頸椎傷應上頸托固定頭頸部，脊柱傷在搬運時應使脊柱保持在正常的伸直姿勢，應幾人一起同時軸線整體搬運平放在硬板上。

3.3.5 轉運 昏迷傷員要側臥位或頭偏向一側，以防誤吸。運送時患者足向車頭，頭在車尾，防止車的慣性作用引起的腦缺血。行走時，盡量平穩(wěn)，防止顛簸。轉運時要時刻注意傷情變化，轉運過程中對傷員的動態(tài)觀察和監(jiān)測是醫(yī)護人員必須做好的工作，應用監(jiān)護儀器對創(chuàng)傷患者的監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及心電圖等生命體征進行嚴密的檢測。轉運中應如實、準確填寫搶救記錄，并和院急診科保持聯(lián)系，做好搶救患者的準備，為搶救患者爭取一些時間。

4 討論

院前急救是創(chuàng)傷救治的關鍵環(huán)節(jié)，降低創(chuàng)傷病死率是首要任務。創(chuàng)傷導致死亡的主要因素為出血和休克，這兩種主要因素的發(fā)展最終可導致器官衰竭或導致死亡。嚴重復合傷和多發(fā)傷傷情復雜病情多變，有誤診和漏診的可能性，由于閉合性與開放性損傷同時存在，明顯與隱蔽性外傷同時存在，傷員不能自訴傷情，若急診醫(yī)師缺乏經驗，在忙亂中注意某一損傷或一些表面現(xiàn)象，而忽視了隱蔽的甚至更嚴重的創(chuàng)傷，造成誤診和漏診，以至延誤了搶救時機，這是當前創(chuàng)傷急救需要值得注意的問題[7]。

現(xiàn)場急救和轉運是創(chuàng)傷院前急救的一個有機整體。院前急救人員必須掌握“先救命后治傷，先重傷后輕傷的急救原則”。要充分認識創(chuàng)傷院前急救的重要性，創(chuàng)傷傷員在現(xiàn)場急救這個環(huán)節(jié)處理得當，不僅可以搶救傷員的生命，還為日后的康復打下良好基礎。醫(yī)務人員寬廣的理論基礎，嫻熟的臨床技能和豐富的臨床經驗是搶救成功的關鍵。科學規(guī)范的急救流程和嫻熟的創(chuàng)傷急救水平是提高搶救成功率的保證。加強對院前急救醫(yī)務人員進行有針對性的急診急救技術培訓與演練，熟知創(chuàng)傷突發(fā)性事件應急預案的內容與程序，提高應急救治能力。

強化創(chuàng)傷急救一體化模式[8]，實現(xiàn)院前急救→院內急診→ICU救治的一體化，形成“統(tǒng)一指揮、分散布點、就近救護、分層分類、快捷有效”的院前急救醫(yī)療服務體系，進一步完善和提高創(chuàng)傷院前急救的醫(yī)療水平，可確保搶救工作急而有序，行之有效，為搶救患者生命贏得寶貴時間，從而使嚴重創(chuàng)傷傷員得到迅速、準確、有效的急救。

[1] 劉中民.急診醫(yī)學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，1（8）112-119.

[2] 何忠杰.創(chuàng)傷急救新概念—白金10分鐘[J].解放軍醫(yī)學雜志,2004, 29(11):1009.

[3] 李龍鶴.完善創(chuàng)傷急救體系 提高創(chuàng)傷救治水平[J].海南醫(yī)學,2008, 19(12):88,101-102.

[4] 李少波.創(chuàng)傷患者的院前急救[J].白求恩軍醫(yī)學院報,2009，7(5): 311-312.

[5] 潘艷珍.嚴重創(chuàng)傷的院前急救護理體會[J].中國實用醫(yī)藥,2011(5)：226.

[6] 劉喜奎，于艷霞，張繼業(yè).創(chuàng)傷外科的院前急救探討[J].中國醫(yī)藥指南，2010,8(16):63-64.

[7] 姚元章.嚴重創(chuàng)傷院前急救中值得探討的幾個問題[J].創(chuàng)傷外科雜，2012(4):297-299.

[8] 沈偉鋒,江觀玉,干建新.創(chuàng)傷急救一體化的實踐與探索[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006(2):114-117.

Objective To improve and raise the level of trauma pre-hospital emergency medical treatment. Methods After arrived at the scene quickly assess the condition, should be based on the principle of first help, after cure injury. Achilles' heel, early detection and effective disposal measures as soon as possible, timely implementation of cardiopulmonary resuscitation (CPR), hemostasis, bandage, fixation, such as processing, the emergencies of endanger patient life effectively dealt with quickly, and rapid transit. Results Through effective trauma pre-hospital first aid, to improve and raise the level of trauma pre-hospital emergency medical treatment, to ensure that the rescue work and orderly, effective, win precious time for rescue patients life. Conclusion Pre-hospital first aid is the key link of trauma care, fully aware of the importance of emergency trauma. Scientific and standardized emergency procedures and skilled trauma levels is to improve the trauma emergency guarantee of success.

Trauma; First aid; Medical level

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.068

廣東 523500 廣東省東莞市企石鎮(zhèn)企石醫(yī)院急診科 （鐘鋒姚肖梅 姚夏麟）